Згідно з висновками дослідження, представленого науковими співробітниками Медичної школи Мюнхенського технічного університету (School of Medicine, Technical University of Munich), Німеччина, різниця терапевтичної ефективності більшості нейролептичних препаратів, які застосовують у лікуванні пацієнтів із шизофренією та з іншими психотичними розладами, відносно мінімальна. Проте відмінності у спектрі побічних ефектів суттєві. Результати системного метааналізу 402 рандомізованих контрольованих досліджень, у яких проводили порівняння 32 антипсихотичних препаратів для перорального застосування — між собою чи з плацебо — продемонстрували, що лише застосування клозапіну, амісульприду, зотепіну, оланзапіну та рисперидону зумовлювало вищу ефективність у зменшенні вираженості продуктивної психотичної симптоматики. Загалом же застосування класичних антипсихотичних препаратів частіше супроводжувалося розвитком побічних ефектів, зокрема екстрапірамідних моторних розладів та підвищенням рівня пролактину. При цьому застосування багатьох атипових нейролептиків асоціювалося зі збільшенням маси тіла та надмірною седацією. Стаття за матеріалами роботи опублікована в журналі «The Lancet» 11 липня 2019 р.
Атипові нейролептики проти класичних антипсихотичних препаратів
Досі антипсихотичні препарати залишаються основою лікування при шизофренії та інших психотичних розладах, хоча їх застосування пов’язане з розвитком суттєвих побічних явищ. Чітке розуміння співвідношення відносних ризиків та переваг подібної терапії є важливим для прийняття обґрунтованих рішень. Зазвичай перевага у виборі препаратів зазначеного ряду надається атиповим нейролептикам. Однак класичні нейролептики все ще використовують у клінічній практиці у всьому світі, особливо в країнах з низьким рівнем економічного розвитку. Враховуючи широку варіативність схем лікування та множинність побічних реакцій у пацієнтів, авторами представленого дослідження проведено системний метааналіз з метою узагальнити відомі дані кількісним способом.
Із 54 417 робіт в аналіз було включено 402 рандомізованих контрольованих досліджень антипсихотичних препаратів, які застосовують у лікування пацієнтів з гострими проявами шизофренії чи пов’язаних розладів. Загалом проаналізовано дані 53 463 пацієнтів, середній вік яких становив 37,40±5,96 року, середня тривалість перебігу захворювання — близько 11,9±5,19 року, 56,02% з них — чоловіки. Дослідження були подвійними сліпими плацебо-контрольованими. Оцінка ефективності застосування антипсихотичних препаратів у пацієнтів із резистентним до лікування перебігом захворювання, а також дослідження першого епізоду переважно негативних чи депресивних симптомів, коморбідних станів та особливостей лікування з метою профілактики рецидивів були виключені з метааналізу поряд із дослідженнями, в яких антипсихотичні засоби застосовували у схемах додаткової чи комбінованої терапії.
У роботі проаналізовано застосування пероральних форм атипових антипсихотичних препаратів, зареєстрованих у країнах Європи та США, а також ряд пероральних класичних нейролептиків. Первинні наслідки терапевтичної ефективності оцінювали як наявність загальних змін клінічної симптоматики при шизофренії, які вимірювали за допомогою рейтингових шкал, таких як Шкала оцінки позитивної та негативної симптоматики (Positive and Negative Syndrome Scale) та Стисла психіатрична рейтингова шкала (Brief Psychiatric Rating Scale). Як вторинні наслідки враховували всі можливі випадки припинення терапії з будь-яких причин та припинення лікування у зв’язку з неефективністю препаратів. Додатковими вторинним наслідками вважали зміни позитивної, негативної та депресивної симптоматики; характеристики якості життя та соціального функціонування, вимірювані за рейтинговими шкалами.
Серед зафіксованих побічних реакцій аналізували екстрапірамідні моторні розлади, оцінювані на основі застосування протипаркінсонічних препаратів, прояви акатизії, збільшення маси тіла, підвищення рівня пролактину, прояви надмірної седації чи сонливості, подовження інтервалу Q–T та прояви побічних явищ від супутнього застосування антихолінергічних препаратів з метою корекції екстрапірамідних розладів. У системному метааналізі поєднували прямі та непрямі порівняння, використовуючи Байєсівську ієрархічну модель.
Ефективність та швидкість терапевтичної дії
За результатами метааналізу встановлено, що застосування всіх нейролептиків сприяло більш вираженому зниженню проявів продуктивної симптоматики, ніж прийом плацебо. Показники середніх відмінностей варіювали від –0,89 (95% довірчий інтервал –1,08…–0,71) для клозапіну до –0,03 (–0,50…0,52) — для левомепромазину (n=218 досліджень; 40 815 учасників; 32 антипсихотичні препарати). Застосування клозапіну, амісульприду, оланзапіну та рисперидону зменшувало прояви загальних симптомів. Аналіз відмінностей порівняно із застосуванням інших препаратів виявив незначну чи вкрай невизначену різницю ефектів.
Також встановлено, що порівняно з плацебо застосування амісульприду, рисперидону, оланзапіну, паліперидону та галоперидолу дозволяло ефективніше досягати зменшення проявів продуктивної симптоматики (n=117 досліджень; 31 179 учасників; 21 антипсихотичний препарат). Водночас застосування клозапіну, амісульприду, оланзапіну та (меншою мірою) зотепіну та рисперидону дозволяло ефективніше порівняно з іншими препаратами зменшувати вираженість негативної клінічної симптоматики (n=132 дослідження; 32 015 учасників; 21 антипсихотичний препарат). Застосування сульпіриду, клозапіну, амісульприду та оланзапіну асоціювалося з більш вираженим зменшенням проявів депресивних явищ. Натомість призначення арипіпразолу, відповідно до даних метааналізу, сприяло покращенню показників якості життя пацієнтів, а використання тіоридазину — оптимізації соціального функціонування (n=89 досліджень, 19 683 учасники; n=10 досліджень, 3341 учасників; та n=16 досліджень, 4370 учасників відповідно).
Незважаючи на те що у 192 дослідженнях (n=35 115 учасників) для визначення частоти позитивної відповіді на лікування застосовували різні пороги значень, встановлено що 29 із 31 препарату мали значно вищі показники позитивної терапевтичної відповіді порівняно з плацебо, при цьому показники відношення ризиків варіювали від 2,16 (95% довірчий інтервал 1,53–3,55) для тіоридазину до 1,11 (95% довірчий інтервал 1,01–1,19) — для брекспіпразолу.
Індивідуалізована терапія
Також встановлено, що порівняно з плацебо застосування клопентиксолу характеризувалося найнижчими показниками відміни лікування, натомість, частота припинення терапії при застосуванні галоперидолу була найвищою. Призначення 12 антипсихотичних препаратів, включаючи зотепін, оланзапін, сертиндол, було пов’язане з найвищою частотою збільшення маси тіла порівняно з плацебо (n=116 досліджень; 28 317 учасників). Застосування клозапіну асоціювалося з нижчим ризиком подальшого призначення протипаркінсонічних препаратів порівняно з галоперидолом; при цьому найвищий ризик відносно зазначеного побічного ефекту виявляли при застосуванні хлорпромазину (n=136 досліджень; 24 911 учасників). Подібні результати описано відносно розвитку у пацієнтів явищ акатизії (n=116 досліджень, 25 783 учасники).
Серед препаратів, застосування яких найбільшою мірою впливало на розвиток гіперпролактинемії, були оланзапін, азенапін, луразидон, сертиндол, галоперидол, амісульприд, рисперидон та паліперидон (n=90 досліджень; 21 569 пацієнтів). Призначення кветіапіну, а також оланзапіну та рисперидону найменшою мірою асоціювалося з подовженням інтервалу Q–T (n=51 дослідження; 15 467 учасників). Застосування кожного із 32 препаратів, проаналізованих у 162 дослідженнях (n=30 770 пацієнтів) пов’язано з розвитком седації різного ступеня вираженості, при цьому призначення 18 з них пов’язувалося зі значно більшою седацією порівняно з плацебо в діапазоні від 1,33 (95% довірчий інтервал 1,00–1,68) для паліперидону — до 10,20 (95% довірчий інтервал 4,72–29,41) — для зуклопентиксолу. Ризик розвитку побічних реакцій, пов’язаних із застосуванням антихолінергічних препаратів на тлі екстрапірамідних розладів, був найбільш вираженим у разі призначення рисперидону та галоперидолу (n=134 дослідження; 26 904 учасники).
Підсумовуючи результати дослідження, автори зазначили, що застосування кожного антипсихотичного препарату має свої індивідуальні переваги та недоліки, тому жоден із відомих препаратів не є ідеальним для терапії пацієнтів відповідного профілю. Однак клініцисти мають змогу раціонального вибору відповідного препарату для кожного окремого пацієнта, зважаючи на профіль терапевтичної ефективності лікарського засобу та спектр найбільш характерних для його застосування побічних ефектів. У висновках презентованого дослідження автори пропонують доступний для клінічної фармакологічної інтерпретації рейтинг найпоширеніших антипсихотичних препаратів, що, за сподіваннями авторів, допоможе лікарям приймати більш зважені рішення в повсякденній практиці.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Huhn M., Nikolakopoulou A., Schneider-Thoma J. et al. (2019) Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, Jul. 11. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31135-3.
- Yasgur B.S. (2019) New guidance on antipsychotic choice. Medscape, Jul. 19.
Наталія Савельєва-Кулик
