Вступ
Гострий апендицит залишається найчастішою гострою хірургічною патологією черевної порожнини, а апендектомія — найпоширеніша операція з цього приводу у дітей. Приблизно у 25–38% приводом до оперативного лікування є перфорація апендикулярного паростка. Пацієнти з ускладненою формою апендициту, такою як гостра перфорація, мають вищі показники розвитку загальних та специфічних післяопераційних інфекційних ускладнень і потребують тривалішого терміну перебування в лікарні порівняно з тими, які перенесли апендектомію при неускладненому перебігу.
Проведення знеболення у післяопераційний період у хворих, оперованих з приводу гострої перфорації апендициту, може викликати певні проблеми. Дані досліджень свідчать, що 32% пацієнтів скаржаться на значний біль у першу післяопераційну добу, а 18% оперованих продовжують відчувати біль протягом усього часу перебування в лікарні. Застосування як знеболювального наркотичних анальгетиків супроводжується низкою несприятливих ускладнень та вірогідністю розвитку звикання. Саме з урахуванням цього зроблено безліч публікацій, у яких висвітлено дослідження методами мінімізації негативного впливу наркотичних анальгетиків при застосуванні у дітей для післяопераційного знеболення. Відомо, що попередній ретроспективний огляд щодо застосування комбінованого знеболювального режиму після лапароскопічної апендектомії підтвердив зменшення вираженості післяопераційного болю. Однак перспективного рандомізованого дослідження з оцінкою ефективності комбінованої знеболювальної терапії у дітей після апендектомії не проводилося. Мета проведеного дослідження — визначити вплив внутрішньовенного (в/в) введення парацетамолу на вираженість післяопераційного болю у дітей, яким виконана лапароскопічна апендектомія при гострій його перфорації. Первинна точка для аналізу — визначення часу переходу анальгезії, контрольованої пацієнтом/медсестрою до застосування пероральних знеболювальних препаратів за потребою хворого. Вторинна точка передбачала визначення кількості застосованих наркотичних анальгетиків та зменшення проявів болю відповідно до шкали болю.
Дослідження проведено під головуванням Річарда Сола-молодшого (Richard Sola Jr.), результати опубліковані у виданні «European Journal of Pediatric Surgery» («Європейський журнал педіатричної хірургії») у 2019 р.
Матеріали і методи
У дослідження залучено 82 дитини віком від 2 до 17 років із діагнозом «перфоративний апендицит». Із обстеження були виключені пацієнти з наявністю в анамнезі яких хронічного болю в животі, порушення роботи печінки, алергії на знеболювальні препарати, а також особи без перфорації паростка. Після рандомізації та залучення в обстеження дітям призначали післяопераційне в/в знеболення із застосуванням анальгетиків та контролю болю пацієнтом/медсестрою (Patient-controlled analgesia — PCA) або для самостійного використання знеболювальних препаратів. Лікування всіх пацієнтів відбувалося відповідно до вимог протоколу, який передбачав проведення терапії на основі доказових методів. Первинна точка для аналізу — визначення тривалості застосування знеболюваних засобів.
Протокол знеболення
Як знеболювальні анальгетики у передопераційний період використовували в/в введення фентанілу, морфіну або гідроморфону болюсом. Оперативне втручання проводили при інтубації трахеї із застосуванням газового анестетика севофлурану для підтримання загальної анестезії. Індукцію проводили із застосуванням розрахованої дози пропофолу, рокуронію, фентанілу та лідокаїну. Додаткові опіоїди вводили інтраопераційно відповідно до потреби знеболення, а також призначали дексмедетомідин для пом’якшення можливого виникнення делірію чи збудження. Інтраопераційний режим анестезії передбачав також застосування інфільтраційної місцевої анестезії.
У післяопераційний період у всіх пацієнтів знеболення проводили з використанням шприцевих насосів для забезпечення керованої PCA в/в інфузією морфіну або гідроморфоном. Морфін призначали у дозі 20 мкг/кг маси тіла впродовж 8-хвилинного введення із подальшою неперервною інфузією зі швидкістю 20 мкг/кг/год. Доза гідроморфону для 8-хвилинного болюса становила 4 мкг/кг та подальшої щогодинної неперервної інфузії 4 мкг/кг. Неперервне інфузійне знеболення тривало щонайменше 24 год, а потім на розсуд анестезіолога переходили лише на нічне застосування знеболювальних вливань (22:00–08:00). Згідно з чинним протоколом протягом 5 днів хворим вводили в/в додатково кеторолаку трометамін (0,5 мг/кг кожні 6 год). Кеторолаку трометамін застосовували, якщо діурез був не нижчим за 0,5 см3/год.
Пацієнтам, які отримували знеболення лише із застосуванням кеторолаку трометаміну, через 3 год після першої в/в дози препарат призначали в дозі 10 мг/кг і застосовували кожні 6 год впродовж 3 днів. Якщо PCA припиняли до 3 днів, то також припинялося в/в застосування кеторолаку трометаміну, оскільки в подальшому пацієнти переходили на пероральний прийом анальгетиків.
Пацієнти контрольної групи отримували кеторолаку трометамін перорально чи у свічках на фоні PCA із застосуванням шприцевих насосів для введення анальгетиків. Ацетамінофен використовували у хворих групи контролю лише за наявності лихоманки. В/в PCA шприцевий контроль припиняли після відновлення функції кишечнику та можливості застосовувати пацієнтом пероральні анальгетики. Хірургічна та анестезіологічна група спільно вирішували, коли слід припинити РСА. А перехід пацієнта на стандартний післяопераційний режим знеболення передбачав застосування 0,1 мг/кг перорально оксикодону/парацетамолу 5/325 мг кожні 4 год за необхідності.
Контроль болю пацієнта оцінювали, застосовуючи візуальну аналогову шкалу (Visual Analogue Scale — VAS) двічі на добу. Для пацієнтів, які не досягли 7 років, використовували шкалу Wong-Baker FACES score.
Характеристика болю
Не було статистично значущої різниці в тривалості проведення знеболення за методикою PCA (p=0,27; 95% довірчий інтервал (ДІ) –28,9…8,2) та швидкості переходу до прийому пероральних знеболювальних серед дітей, які отримували в/в знеболення порівняно з тими, які його не отримували (p=0,27; 95% ДІ –29,7…8,4). В обох групах не виявили різниці щодо частоти в/в введення наркотичних знеболювальних та їхнього впливу на вираженість болю. Не було різниці в кількості застосованих пероральних знеболювальних препаратів між обома групами (р=0,76; 95% ДІ –1,0…1,0). Лише у групі PCA контролю болю кількість застосованого перорального парацетамолу порівняно з групою в/в лікування показник був вищим (р=0,01; 95% ДІ –2,0…0). Загалом кількість використовуваних знеболювальних препаратів була значно більшою для групи, де знеболення проводили в/в інфузією порівняно з групою, де застосовували PCA-контроль болю (р <0,01; 95% ДІ 1914,4…2514,8). Однак суттєвої статистично значимої різниці відновлення функції кишечнику та початку ентерального харчування, частоти формування післяопераційного абсцесу у групах не виявлено. Хоча група, яка не отримувала в/в знеболення, мала відносно довший (0,5 дня) термін перебування хворого на лікуванні (р=0,35; 95% ДІ –1,2…0,3).
Висновки
У дітей, які отримували в/в анальгезію із застосування кеторолаку трометаміну, не виявлено суттєвої різниці у зменшенні часу переходу від РСА до пероральних знеболювальних препаратів після лапароскопічної апендектомії при перфорованому апендициті. Режими введення наркотичних анальгетиків та їх кількість не впливали на характеристику болю. Необхідні подальші дослідження для оцінки в/в застосування парацетамолу та опіоїдних анальгетиків для знеболення у дітей після хірургічних втручань на черевній порожнині.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Sola Jr R., Desai A.A., Gonzalez K.W. et al. (2019) Does Intravenous Acetaminophen Improve Postoperative Pain Control after Laparoscopic Appendectomy for Perforated Appendicitis? A Prospective Randomized Trial European Journal of Pediatric Surgery, 29(02): 159–165. DOI: 10.1055/s-0037-1615276.
Олександр Осадчий
