Вступ
Дивертикулярна хвороба товстої кишки — поширене захворювання, особливо серед людей похилого віку. Її діагностують у 65% населення віком старше 65 років. Однак лише у 5% пацієнтів із дивертикулярною хворобою виникає гострий дивертикуліт упродовж життя. Більшість епізодів гострого дивертикуліту мають неускладнений перебіг. Проте 15–20% тих, у кого проводять комп’ютерну томографію (КТ) для уточнення характеру загострень, дивертикулярна хвороба ускладнюється розвитком внутрішньочеревинного абсцесу. Однак у зв’язку з відносно нечастими ускладненнями та малою кількістю втручань при дивертикулярних абсцесах рекомендацій із лікувальної тактики бракує. Зазвичай дивертикулярний абсцес кишечнику діаметром 3–6 см — загальновизнаний показник, що передбачає черезшкірне його дренування з додатковою антибактеріальною терапію. Рекомендації Всесвітнього товариства екстреної хірургії рекомендують застосовувати лише антибіотики при абсцесах діаметром менше 4–5 см. При цьому в ряді досліджень припускають, що гнійники меншого розміру можна безпечно лікувати лише пероральними антибіотиками в амбулаторних умовах і навіть без їх призначення в окремих випадках. Черезшкірне дренування абсцесу в поєднанні з внутрішньовенним введенням антибіотиків рекомендується застосовувати при лікуванні більших абсцесів, однак високоякісних досліджень із цього приводу не проведено. Відсутні також порівняння ефективності лише антибіотиків із дренуванням та призначенням антибактеріальної терапії. Однак дані ретроспективних серій спостережень дозволяють припустити, що 20% хворих потребують хірургічного втручання у зв’язку з неефективністю лікування першим і другим способом.
Невідкладне хірургічне втручання зазвичай зарезервоване лише для нестабільних пацієнтів або пацієнтів, у яких консервативне лікування не дало позитивного результату, оскільки оперативне лікування пов’язане з високою летальністю (12% проти 1,1% для консервативного лікування відповідно).
Мета дослідження — аналіз вибору лікувальної тактики та оцінки отриманих результатів при терапії пацієнтів із дивертикулярними абсцесами. Дослідження проведено під керівництвом Джуха Малі (Juha Mali) на кафедрі черевної хірургії при Університетській лікарні та Університеті Гельсінкі, Фінляндія. Стаття опублікована у «World Journal of Emergency Surgery» («Всесвітній журнал невідкладної хірургії») у 2019 р.
Матеріал та методи дослідження
Дослідження виконано як ретроспективне когортне, проведене в академічній лікарні, яка надає вторинний і третинний рівень допомоги в окрузі з населенням 1,7 млн осіб. Виявлено 2780 пацієнтів, які отримували лікування з приводу дивертикулярної хвороби. У 1514 пацієнтів гострий дивертикуліт товстої кишки підтверджений при проведенні комп’ютерної томографії (КТ). Усього для аналізу залучено 241 пацієнта з гострим лівобічним дивертикулітом товстої кишки, що ускладнився формуванням внутрішньочеревинного абсцесу. Основними параметрами аналізу був результат хірургічного (1-ша група) чи малоінвазивного лікування (антибіотики + черезшкірне дренування — 2-га група) хворих із абсцесом дивертикула за рівнем смертності через 30 днів. Критеріями КТ-візуалізації дивертикулярного абсцесу було потовщення кишечної стінки, жирового придатка, ознаки запалення за характером вмісту дивертикула та сформоване внутрішньочеревинне об’ємне утворення.
Лікувальна тактика визначалася лікарем-хірургом відділення невідкладної допомоги: госпіталізація відбувалась у разі визначених показань або (якщо дозволяв клінічний стан) хворий підлягав амбулаторному лікуванню із застосуванням пероральних антибіотиків. Найчастіше призначали метронідазол у поєднанні з цефуроксимом або цефалексином для внутрішньовенного чи перорального застосування. Дренування у разі визначення показання виконували після рентгенологічного контролю та оцінки можливого її проведення під контролем КТ- або ультразвукової візуалізації. Чітких показань для оперативного втручання не було, його виконували у разі прямої необхідності при врахуванні загального клінічного стану хворого, лабораторних показників та рентгенологічних ознак.
Результати
Серед 241 пацієнта, залученого в обстеження, у 10 (4%) осіб спостерігався рецидивний дивертикулярний абсцес. Він виник у середньому через 150 днів (міжквартильний діапазон 72–335 днів) від попереднього лікування. Амбулаторно лікувалися 17 (7%) пацієнтів. Учасників дослідження розподілили на групи за розмірами абсцесу із кроком 20 мм. Діаметр абсцесу коливався від 11 до 169 мм, що визначало стратегію лікування, яка залежала від величини. Рівень С-реактивного білка (СРБ) та індекс коморбідності Чарлсона (Charlson) були вищими, а застосування глюкокортикоїдних препаратів було частішим серед пацієнтів із більшими розмірами абсцесу.
Хірургічне лікування було первинною стратегією у 41 (16%) пацієнта на підставі клінічних або рентгенологічних ознак перитоніту або перфораціїї дивертикула за наявності вільного газу в черевній порожнині. У більшості (93%) випадків виконували операцію Гартмана чи резекцію сигмовидної кишки із формуванням первинного анастомозу.
Переважаючим лікуванням (100(93%) із 107) для пацієнтів з абсцесом ≤40 мм у діаметрі було лише застосування антибіотиків для перорального чи внутрішньовенного застосування. При цьому частка пацієнтів, які успішно лікувалися антибіотиками, зменшувалась із збільшенням розміру абсцесу.
Частка пацієнтів, які потребували першочергово хірургічного лікування або після невдалого консервативного лікування, збільшувалася із збільшенням розміру абсцесу. Понад половини учасників дослідження потребували операції з приводу абсцесів ≥60 мм, а у 42% її виконували як операцію першої лінії. Коефіцієнт успішності операції у цих пацієнтів становив 69%.
Однак частка успішно дренованих абсцесів залишалася однаковою (13–18%) для всіх груп з абсцесом >40 мм, процедура була успішною у 87% пацієнтів. Лише 1% пацієнтів із абсцесами діаметром ≤40 мм цього потребували. При цьому 30-денна летальність, частота ускладнень, потреба в екстреному хірургічному втручанні та рецедиви захворювання не відрізнялися у групі дренування від тих пацієнтів, які отримували лише антибактеріальну терапію. Дренування також знижує ризик рецидиву порівняно з лікуванням антибіотиками (15% проти 25%). Однак консервативні підходи при великих абсцесах все ж приховують ризик відсутності успіху при лікуванні, який становив 35% для дренування та 27% — для лікування антибіотиками.
Висновки
Черезшкірний дренаж у поєднанні з антибіотиками не перевершує антибіотики лише щодо недостатності лікування, рецидиву дивертикуліту або частоти виборчих сигмоїдних резекцій незалежно від розміру абсцесу. Якщо не потрібна екстрена операція, антибіотики можна розглядати як основне лікування. Черезшкірний дренаж — це інвазивна процедура, яка, здається, не поліпшує результатів лікування. Тому дренаж слід враховувати, коли це технічно можливо, а лікування антибіотиками не покращує загального стану пацієнта. Необхідне проведення перспективного рандомізованого дослідження для оцінки переваг та недоліків черезшкірного дренажу при дивертикулярних абсцесах.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Mali J., Mentula P., Leppäniemi A. et al. (2019) Determinants of treatment and outcomes of diverticular abscesses. World Journal of Emergency Surgeryvolume, 14: 31 (https://doi.org/10.1186/s13017-019-0250-5).
Олександр Осадчий
