Клінічні рекомендації з призначення антибіотиків у відділеннях інтенсивної терапії підготовлено вченими з відділення пульмонології та порушень сну Інституту медичних наук Індії, відділення нейротравми клініки Ruby Hall (Індія), Індійського товариства медицини критичних станів, Медантського інституту критичних станів і анестезіології (Індія), відділу інтенсивної терапії, критичних станів та болю відділення анестезіології Татського меморіального госпіталю (Мумбаї, Індія) та ін. Матеріали опубліковано в січні 2019 р. у журналі «Indian Journal of Critical Care Medicine». У перших чотирьох частинах рекомендацій нами приділено увагу негоспітальній пневмонії у відділеннях інтенсивної терапії, вентиляторасоційованій пневмонії, катетерасоційованій інфекції кровотоку та урологічному сепсису, абдомінальним інфекціям. Це заключна частина рекомендацій про інфекції центральної нервової системи (ЦНС), інфекції шкіри і м’яких тканин, сепсис невідомої етіології та протигрибкову терапію у ненейтропенічних хворих.
Інфекції ЦНС у відділеннях інтенсивної терапії
Які організми найчастіше викликають гострий бактеріальний менінгіт у відділенні інтенсивної терапії?
Позагоспітальний менінгіт
Положення 1. Захворюваність на позагоспітальний піогенний менінгіт коливається від 2 до 7,40 на 100 тис. населення. Найчастішими збудниками є Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, інші стрептококи, Haemophilus influenzae та Listeria monocytogenes. Також збудниками можуть бути стафілококи, грамнегативні бацили, Pseudomonas і Acinetobacter. Загальними факторами ризику виникнення бактеріального менінгіту є отит середнього вуха, похилий вік, знижений імунний статус і попереднє застосування антибіотиків.
Нозокоміальний менінгіт
Положення 2. Захворюваність на менінгіт після вентрикулярного дренування чи катетеризації коливається від 2 до 27%. Зазвичай збудниками є коагулазонегативні стафілококи (особливо Staphylococcus epidermidis), Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Pseudomonas і Enterobacteriaceae. Факторами ризику є повторна катетеризація, триваліша катетеризація, забір проб церебральної рідини, наявність супутньої системної інфекції та хірургічна техніка, тобто підшкірне тунельне екстравентрикулярне дренування, резервуар Рікхама з перкутанним дренуванням цереброспінальної рідини. Захворюваність на посткраніотомічний чи постнейрохірургічний менінгіт становить від 0,02 до 9,5%. Найчастіше його зумовлюють: Staphylococcus aureus, коагулазонегативні стафілококи (особливо S. epidermidis), Enterobacteriaceae, Acinetobacter і Pseudomonas. Фактори ризику включають витік цереброспінальної рідини, проведення підшкірного тунельного дренування ліквору, довша тривалість дренування, багаторазові операції, відсутність антибіотикопрофілактики та екстрена хірургія. Частота виникнення менінгіту внаслідок нейроаксіальної блокади становить 0,2 на 10 000 і збудниками є Streptococcus viridans та Staphylococcus aureus. Екзогенна інокуляція є основним фактором ризику. Захворюваність на посттравматичний менінгіт коливається від 1,39 до 2%, і коагулазонегативні стафілококи та Enterobacteriaceae є найчастішими збудниками. Факторами ризику є пролонгована госпіталізація, проведення поперекового та вентрикулярного дренування. Виникнення інфекції після внутрішнього вентрикулярного дренування становить від 5,9 до 15,2%. Найпоширенішими збудниками є коагулазонегативні стафілококи, Staphylococcus aureus, грамнегативні бацили, стрептококи групи D та Propionibacterium acnes. Витік цереброспінальної рідини, використання одноразових нестерильних рукавичок і багаторазове шунтування, що виконується з порушенням цілісності хірургічних рукавичок.
Які антибіотики призначати при емпіричній терапії гострого бактеріального менінгіту у відділенні інтенсивної терапії? Якою має бути тривалість антибіотикотерапії?
Позагоспітальний менінгіт
Положення 3. Вибір антибіотиків залежить від найбільш імовірних збудників, місцевої схеми антибіотикочутливості, механізмів інфікування та факторів схильності пацієнта. Найчастіше рекомендується емпіричний режим антибіотикотерапії, що включає цефалоспорин третього покоління плюс ванкоміцин, монотерапія цефалоспорином третього покоління та монотерапія пеніциліном. Для пацієнтів віком старше 50 років рекомендується додавання амоксициліну, ампіциліну чи бензилпеніциліну.
Рекомендації
- Рекомендуються цефалоспорини третього покоління (бажано цефтріаксон) у поєднанні з ванкоміцином як антибіотик вибору в емпіричній антибіотикотерапії при менінгіті (3А).
- Також необхідно додати ампіцилін або амоксицилін, якщо вік пацієнта >50 років (3A).
- Якщо бета-лактами протипоказані, рекомендується хлорамфенікол плюс ванкоміцин як антибіотик вибору, а також додати котримоксазол, якщо вік >50 років (3А).
- Експерти рекомендують ципрофлоксацин або азтреонам плюс ванкоміцин як альтернативний режим і додати котримоксазол, якщо вік >50 років (UPP).
- Рекомендується встановлювати тривалість антибіотикотерапії на основі підозрюваних або ізольованих організмів, тобто від 10 до 14 днів для Streptococcus pneumoniae, від 14 до 21 дня для Streptococcus agalactiae, 7 днів для Neisseria meningitidis або Haemophilus influenzae, 21 день для аеробних грамнегативних бацил, і 21 день або більше — для Listeria monocytogenes (3A).
- Якщо мікроорганізм не ідентифікований, лікування слід призначати протягом щонайменше 10–14 днів (3A).
Нозокоміальний менінгіт
Положення 4. Ванкоміцин у поєднанні з цефепімом, цефтазидимом або меропенемом зазвичай рекомендується при емпіричному режимі антибіотикотерапії при нозокоміальному менінгіті. Альтернативні режими лікування включають цефалоспорини третього покоління або монотерапію меропенемом, або цефтріаксон плюс флуклоксацилін/клоксацилін. Лімітовані доступні докази свідчать про ефективність інтравентрикулярного чи інтратекального введення антибіотиків при лікуванні нозокоміального менінгіту, що слабо реагує на системне введення антибіотиків.
Рекомендації
- Рекомендується ванкоміцин плюс цефепім або цефтазидим або меропенем як емпіричні антибіотики вибору при нозокоміальному менінгіті (3А).
- Колістин може бути призначений, якщо захворюваність на карбапенемрезистентні Enterobacteriaceae чи резистентні Acinetobacter висока у цьому відділенні (UPP).
- Якщо бета-лактами протипоказані, рекомендовано замінити бета-лактами азтреонамом або ципрофлоксацином (3А).
- Інтравентрикулярні/інтратекальні антибіотики повинні бути розглянуті, якщо інфекція погано реагує на відповідні системні антибіотики клінічно або мікробіологічно (3А).
Які мікроорганізми найчастіше викликають абсцес головного мозку у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 5. Захворюваність на абсцес мозку становить від 1,3 до 2,6 випадка на 100 тис. населення. Найчастіше його викликають Streptococcus (особливо S. viridans), Staphylococcus (особливо S. aureus), грамнегативні палички, анаероби (Bacteroides, PeptoStreptococcus, Fusobacterium), Pseudomonas і H. influenzae. Абсцес полімікробної етіології становить від 23 до 26% випадків. Фактори ризику включають отит середнього вуха, синусит, травми голови, вроджені вади серця, гематогенне поширення, оперативні втручання, імунодефіцитні стани, легеневі захворювання, менінгіт і одонтогенні інфекції.
Які емпіричні антибіотики слід вибрати при абсцесі головного мозку у відділенні інтенсивної терапії? Якою має бути тривалість антибіотикотерапії?
Положення 6. Найпоширеніше емпіричне лікування складається з цефалоспорину третьої генерації в поєднанні з метронідазолом. Тривалість антибіотикотерапії коливається від 4 до 8 тиж.
Рекомендації
- Рекомендуються цефалоспорини третього покоління плюс метронідазол при емпіричній антибіотикотерапії при абсцесі мозку (3А).
- Рекомендується додавати ванкоміцин у разі високого ризику інфікування метицилінрезистентним S. aureus (MRSA) (3А).
- Рекомендується ванкоміцин плюс ципрофлоксацин, якщо бета-лактами протипоказані (3А).
- Рекомендується азтреонам, якщо ципрофлоксацин не може бути призначений або протипоказаний (UPP).
- Рекомендується мінімум 4 тиж терапії; однак тривалість може бути продовжена відповідно до клініко-рентгенологічної реакції незалежно від аспірації чи ексцизії абсцесу (3А).
Інфекції шкіри та м’яких тканин у відділеннях інтенсивної терапії
Які найпоширеніші збудники і фактори ризику для інфекцій шкіри та м’яких тканин у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 7. Старший вік, цукровий діабет, ожиріння, злоякісні новоутворення, цироз печінки і довше перебування у відділенні інтенсивної терапії — фактори ризику розвитку інфекцій шкіри та м’яких тканин. Грампозитивні організми (Staphylococcus aureus) — найбільш поширені організми, відповідальні за інфекції шкіри та м’яких тканин. Е. coli і Pseudomonas — найчастіші патогени серед грамнегативних організмів. MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — метицилінрезистентний золотистий стафілокок) і грамнегативні організми, що продукують ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase — розширений спектр бета-лактамаз), є найбільш поширеними причинами інфекцій шкіри та м’яких тканин у відділенні інтенсивної терапії. Мономікробний некротизуючий фасцит найчастіше спричинений Streptococcus pyogenes; змішані коліформи, анаероби та стафілококи є найчастішими причинами полімікробного некротизуючого фасциту.
Які антибіотики обрати для емпіричної терапії інфекцій шкіри та м’яких тканин у відділенні інтенсивної терапії? Чи комбінація препаратів краща за монотерапію при емпіричній антибіотикотерапії?
Положення 8. Ванкоміцин, тейкопланін, даптоміцин і лінезолід ефективні при інфекціях шкіри та м’яких тканин, спричинених MRSA. Піперацилін-тазобактам та карбапенеми є найбільш ефективними при ESBL, що продукуються грамнегативними організмами. Пеніцилін плюс кліндаміцин є найбільш ефективними антибіотиками при мономікробному некротизуючому фасциїті, тоді як комбінація піперацилін-тазобактам, фторхінолон і кліндаміцин ефективна при полімікробному некротизуючому фасциїті.
Рекомендації
- При негнійних інфекціях шкіри та м’яких тканин середньої тяжкості рекомендується внутрішньовенне введення пеніциліну або кліндаміцину як першого вибору антибіотика (2А).
- Тяжкі негнійні інфекції шкіри та м’яких тканин слід лікувати за допомогою комбінації піперацилін-тазобактам разом із препаратом проти MRSA (ванкоміцин, тейкопланін, даптоміцин або лінезолід) (2А).
- Супутнє хірургічне обстеження чи санацію рани слід розглядати при тяжких негнійних інфекціях шкіри та м’яких тканин (2A).
- Для тяжких гнійних інфекцій шкіри та м’яких тканин рекомендується розріз і дренування рани з призначенням емпіричної антибіотикотерапії, що включає піперацилін-тазобактам плюс препарат з активністю проти MRSA (ванкоміцин, тейкопланін, даптоміцин або лінезолід) (3A).
- Рекомендується використовувати пеніцилін плюс кліндаміцин при мономікробній некротизуючій інфекції, викликаній Streptococcus pyogenes або клостридіями. При полімікробному некротизуючому фасциїті рекомендується комбінація піперацилін-тазобактам, фторхінолон і кліндаміцин (3А).
Якою повинна бути тривалість антибіотикотерапії при інфекціях шкіри та м’яких тканин?
Положення 9. Короткий курс антибіотикотерапії є адекватним при неускладнених інфекціях шкіри та м’яких тканин, у той час як ускладнені інфекції вимагають тривалішого курсу антибіотикотерапії.
Рекомендації
- Тяжкі негнійні інфекції шкіри та м’яких тканин слід лікувати мінімум 5 днів антибіотиками (3А).
- Тяжкі інфекції шкіри та м’яких тканин із дисфункцією органів слід лікувати пролонгованим курсом антибіотиків протягом 2–3 тиж (3А).
Сепсис невідомої етіології у відділеннях інтенсивної терапії
Яке емпіричне лікування при сепсисі невідомої етіології у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 10. Емпірична терапія з подвійним класом (з різними механізмами дії) комбінованої антимікробної терапії сепсису невідомої етіології у відділенні інтенсивної терапії асоційована з кращими клінічними результатами. Емпірична терапія піперацилін-тазобактамом або карбапенемами в комбінації з аміноглікозидом або фторхінолоном показала належну широку антимікробну дію, що покращило клінічні результати порівняно з монотерапією.
Рекомендації
- Рекомендується емпірична антимікробна терапія комбінацією цефтріаксону та доксицикліну чи макроліду для позагоспітального сепсису невідомої етіології у відділенні інтенсивної терапії (UPP).
- Рекомендується емпірична антимікробна терапія з комбінацією інгібітора бета-лактам/бета-лактамази і фторхінолону або аміноглікозиду для лікування внутрішньолікарняного сепсису невідомого походження у відділенні інтенсивної терапії (UPP).
- Емпірична терапія повинна намагатися забезпечити антимікробну активність проти найбільш вірогідних збудників, базуючись на клінічних ознаках та місцевих патернах чутливості та резистентності (UPP).
- Тривалість терапії становить від 7 до 10 днів, хоча тривалі курси можуть бути доцільними у пацієнтів із повільною відповіддю (3B).
Емпірична протигрибкова терапія для пацієнтів без нейтропенії у відділеннях інтенсивної терапії
Які фактори ризику інвазивних грибкових інфекцій у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 11. Фактори ризику інвазивних грибкових інфекцій у пацієнтів без нейтропенії у відділенні інтенсивної терапії: оперативні втручання, тотальне парентеральне харчування, замісна ниркова терапія, проведення штучного кровообігу тривалістю >120 хв, цукровий діабет, центральні венозні катетери, сечові катетери, колонізація Candida з індексом колонізації >0,5, застосування антибіотиків широкого спектра дії, гостра ниркова недостатність, штучна вентиляція легень протягом >3 днів та оцінка за шкалою APACHE II>16.
Яка роль емпіричних протигрибкових препаратів у пацієнтів без нейтропенії в реанімації?
Положення 12. Емпіричне рутинне застосування протигрибкових препаратів у пацієнтів без нейтропенії у відділенні інтенсивної терапії не пов’язано зі зменшенням тривалості перебування в лікарні. Емпіричні протигрибкові засоби у пацієнтів із високим ризиком інвазивних грибкових інфекцій у відділенні інтенсивної терапії знижують частоту подальших задокументованих інвазивних грибкових інфекцій.
Рекомендації
- Не рекомендується рутинне застосування емпіричних протигрибкових препаратів у пацієнтів без нейтропенії у відділенні інтенсивної терапії (1А).
- Емпіричні протигрибкові препарати можуть розглядатися у критично хворих із високим ризиком інвазивної грибкової інфекції для зниження частоти подальших інвазивних грибкових інфекцій (1B).
Який протигрибковий препарат вибрати та якою повинна бути тривалість емпіричної терапії у пацієнтів без нейтропенії відділення інтенсивної терапії?
Положення 13. Флуконазол і каспофунгін корисні при емпіричній протигрибковій терапії у пацієнтів без нейтропенії з високим ризиком розвитку інвазивних грибкових інфекцій у відділенні інтенсивної терапії. В Індії рівень резистентності до флуконазолу близько 7%, особливо в не-albicans видів Candida.
Рекомендації
- Рекомендується флуконазол або каспофунгін як емпіричні протигрибкові агенти, яким надається перевага, у пацієнтів без нейтропенії у відділеннях інтенсивної терапії, що перебувають у зоні ризику розвитку інвазивних грибкових інфекцій (1А).
- Каспофунгін може бути кращим у районах із високою поширеністю резистентності до флуконазолу (1B).
- Мікафунгін або анідулафунгін можна використовувати як альтернативні агенти (3А).
- Рекомендована тривалість емпіричного протигрибкового лікування — 2 тиж (3A).
Антибіотикотерапія
Положення 14. Програми антибіотикотерапії у госпіталізованих пацієнтів пов’язані зі зменшенням кількості днів антибіотикотерапії, тривалості перебування у стаціонарі та зниження смертності від усіх причин.
Рекомендації
- Усі лікарні повинні мати програми антибіотикотерапії, включаючи відділення інтенсивної терапії (2А).
Які основні стратегії антибіотикотерапії у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 15. Складання програм антибіотикотерапії вимагає багатопрофільного підходу з інтеграцією лікаря-інфекціоніста, мікробіолога з логістичною та фінансовою підтримкою лікарні та адміністрації. І стратегії впровадження, і стратегії обмеження корисні для поліпшення дотримання програм антибіотикотерапії. Стратегії обмеження показують результати відразу, але більш ресурсомісткі. У більшості досліджень використовували комбінацію обох методів і отримали адитивні ефекти. Забезпечення зворотного зв’язку з терапевтичною командою покращує дотримання програм. В одному рандомізованому контрольованому дослідженні встановлено, що стратегія обмеження сама по собі може викликати затримку початку антибіотикотерапії.
Рекомендації
- Проспективний аудит застосування антибіотиків та/або передреєстраційне клінічне випробування (якщо це можливо) разом із зворотним зв’язком із терапевтичною командою рекомендується як частина програми антибіотикотерапії (1А).
Яка роль ротації антибіотиків, переходу із внутрішньовенного до перорального застосування та деескалації у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 16. Ротація антибіотиків у відділенні інтенсивної терапії не була адекватно вивчена в рандомізованих контрольованих дослідженнях. Нерандомізовані дослідження показують значну неоднорідність у місці дослідження, методу ротації та заходах щодо контролю інфекції, що застосовувалися. Недостатньо доказів користі від ротації антибіотиків, та є лише декілька досліджень, що демонструють зниження колонізації; смертність та тривалість перебування в лікарні залишаються незмінними.
Рекомендації
- Ротація антибіотиків не повинна використовуватися як метод програми антибіотикотерапії (2А).
Плановий перехід від внутрішньовенного до перорального застосування антибіотиків
Положення 17. Ранній перехід від внутрішньовенного до перорального прийому антибіотиків скорочує термін перебування в лікарні та вартість медичної допомоги. Відсутній ріст смертності чи інших побічних ефектів, якщо перехід виконується після оцінки того, які пацієнти можуть бути безпечно переведені на пероральну терапію.
Рекомендації
- Необхідно реалізувати стратегії програм антибіотикотерапії для покращення своєчасного переходу від парентеральної до пероральної антибіотикотерапії (2А).
Деескалація антибіотикотерапії у відділенні інтенсивної терапії
Положення 18. Об’єднані результати обсерваційних досліджень у відділеннях інтенсивної терапії не показали зростання смертності внаслідок деескалації антибіотикотерапії, у той час як істотно знизились дні експозиції антибіотику та тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії.
Рекомендації
- Рекомендується деескалація антибіотикотерапії у відділенні інтенсивної терапії як частина програми антибіотикотерапії (2A).
Яка роль прокальцитоніну в деескалації антибіотикотерапії у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 19. Впровадження алгоритму деескалації антибіотиків на основі серійних вимірювань рівня прокальцитоніну показали зниження смертності, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії, загальної тривалості антибіотикотерапії та витрат на охорону здоров’я.
Рекомендації
- Алгоритми на основі прокальцитоніну можуть бути використані для деескалації антибіотикотерапії (1А).
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.
Юлія Кудряшова
