Амебіаз: діагностика та лікування

Метою лабораторної діагностики амебіазу є ідентифікація Entamoeba histolytica в калі. Імунологічна діагностика (визначення антигенів Entamoeba histolytica) дозволяє відрізнити патогенний мікроорганізм E. histolytica від непатогенних E. dispar та E. moshkovskii (морфологічно це зробити неможливо).

У загальному та біохімічному аналізах крові можуть відзначатися:

лейкоцитоз без еозинофілії (80% випадків);
підвищення рівня лужної фосфатази (80% випадків);
підвищення рівня трансаміназ;
незначне підвищення рівня білірубіну;
зниження рівня альбуміну;
легка анемія;
прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Інші лабораторні тести, що застосовуються для діагностики амебіазу, включають мікроскопію, культуральні, серологічні та молекулярно-генетичні дослідження.

Мікроскопія. Лабораторна діагностика кишкового амебіазу в країнах, що розвиваються, все ще базується на проведенні трудомістких та нечутливих методів, які передбачають фарбування та мікроскопічне дослідження свіжих мазків калу на трофозоїти, які містять поглинені еритроцити. Ідентифікація внутрішньоцитоплазматичних еритроцитарних включень у трофозоїтах з великою імовірністю дозволяє припустити наявність E. histolytica, проте таке явище може спостерігатися і у E. dispar. Однократне дослідження зразка калу має чутливість лише 33–50%, у той час як трикратне дослідження зразків калу протягом 10 днів характеризується чутливістю 85–95%. Слід пам’ятати, що мікроскопія не дозволяє відрізнити E. histolytica від E. dispar, E. bangladeshi та Е. moshkovskii.

У калі можуть визначатися лейкоцити, проте не в такій великій кількості, як при шигельозі.

При амебному абсцесі печінки однократне мікроскопічне дослідження калу зазвичай неінформативне. Повторне дослідження калу у хворих з амебним абсцесом печінки дозволяє ідентифікувати збудника у 8–40% випадків. У аспіраті печінкового абсцесу збудник вдається ідентифікувати лише у 20% випадків.

Таким чином, мікроскопічне дослідження калу не є специфічним методом діагностики амебіазу. Разом з тим мікроскопія дозволяє провести диференційну діагностику з іншими інфекційними хворобами.

Культуральне дослідження. Матеріалом для проведення культурального дослідження можуть бути зразки калу, ректальної біопсії, аспірат печінкового абсцесу. Проведення культуральної діагностики амебіазу пов’язане зі значними технічними труднощами. Чутливість культурального методу нижча, ніж мікроскопічного.

Виявлення антигенів збудника. Метод ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay, імуноферментний аналіз — ІФА) використовується для виявлення антигенів E. histolytica у зразках калу. Набори тестів ELISA містять моноклональні антитіла проти GAL/GalNAc-специфічного лектину дизентерійної амеби. Чутливість методу становить 71–100%, специфічність — 93–100%. У хворих з амебним абсцесом печінки виявлення антигенів дизентерійної амеби методом ELISA у аспіраті абсцесу характеризується 100% чутливістю, у сироватці крові — 96% чутливістю. Також існують набори тестів ELISA, які містять моноклональні антитіла проти багатого на серин мембранного білка E. histolytica. Специфічних тестів, які дозволяють виявити антигени E. dispar та Е. moshkovskii у клінічних зразках, не існує.

Виявлення антитіл до збудника. Сироваткові протиамебні антитіла визначаються у 70–90% хворих з кишковим амебіазом, спричиненим E. histolytica, та у 99% осіб з амебним абсцесом печінки, якщо симптоми захворювання тривають довше 1 тиж. Серологічні тести не дозволяють розрізнити гострий та хронічний амебіаз. Чутливість ІФА щодо виявлення антитіл до E. histolytica у пацієнтів з амебним абсцесом печінки становить 97,9%, специфічність — 94,8%. Хибнонегативні результати можуть відмічати протягом перших 7–10 днів після зараження. Імунофлуоресцентний метод (реакція імунної флуоресценції — РІФ) також є надійним серологічним тестом: чутливість методу у пацієнтів з амебним абсцесом печінки становить 93,6%, специфічність — 96,7%.

Молекулярно-генетичні методи діагностики. Для діагностики амебіазу застосовується полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), яка дозволяє ідентифікувати E. histolytica у зразках калу та аспіраті печінкового абсцесу. Незважаючи на те, що Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) схвалила ПЛР як метод діагностики амебіазу, його застосування на сьогодні лишається обмеженим.

Інструментальна діагностика амебіазу

Рентгенографія органів грудної порожнини (ОГП) дозволяє виявити елевацію правого купола діафрагми, правобічний плевральний випіт у хворих з амебним абсцесом печінки.

Ультразвукова діагностика (УЗД) органів черевної порожнини (ОЧП) та комп’ютерна томографія (КТ) ОЧП є чутливими, але малоспецифічними методами діагностики амебного абсцесу печінки. При УЗД ОЧП зазвичай виявляють одиничні гомогенні гіпоехогенні округлі осередки в задньоверхній частині правої частки печінки (70–80%). У деяких пацієнтів виявляють множинні абсцеси. У хворих з амебним абсцесом печінки КТ з внутрішньовенним контрастуванням дозволяє ідентифікувати округле утворення з чіткими краями та слабким згасанням сигналу, з рівнем рідини або без.

Повне розрішення амебного абсцесу печінки триває до 2 років. Пацієнтам із задовільним самопочуттям повторна візуалізація не є необхідною.

Наявність неврологічних симптомів є показанням до проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку. Аспірація абсцесу печінки під контролем УЗД або КТ проводиться з метою визначення етіології захворювання. При амебіазі аспірат являє собою жовто-коричневу рідину без запаху, яка нагадує «пасту з анчоусів». Показаннями до проведення аспірації абсцесу печінки є великі розміри абсцесу (>10 см), високий ризик розриву абсцесу, розташування його в лівій частці печінки (ризик розриву у перикард) та неефективність медикаментозного лікування. Аспірат повинен бути спрямований на мікроскопію, культуральне дослідження, виявлення антигенів та ПЛР, якщо це можливо. Доцільне проведення фарбування матеріалу за Грамом у разі підозри на наявність піогенної флори.

Показаннями до проведення ректосигмоскопії та колоноскопії з біопсією (матеріал повинен бути взятий з краю виразки товстої кишки) є:

Негативні результати дослідження калу при позитивних результатах серологічного дослідження сироватки крові.
Негативні результати дослідження калу та крові на наявність антитіл до дизентерійної амеби, проте переконлива клінічна картина амебіазу.
Необхідність оцінки тяжкості ураження кишечнику.

Підозра на фульмінантний коліт є відносним показанням до проведення колоноскопії, оскільки при цьому суттєво зростає ризик перфорації кишечнику. При ендоскопічному дослідженні спостерігаються невеликі виразки слизової оболонки, покриті ексудатом жовтого кольору. Слизова оболонка між виразками виглядає «нормальною». Ендоскопічна картина при кишковому амебіазі нагадує таку саму, як при запальних захворюваннях кишечнику. У сліпій та висхідній ободовій кишках іноді візуалізуються амебоми. Дослідження біоптату, взятого з краю виразки, дозволяє ідентифікувати трофозоїти. Характерні гістологічні зміни також включають потовщення слизової оболонки, множинні дискретні виразки, розділені ділянками «нормальної» слизової оболонки товстої кишки, дифузне запалення та набряк слизової оболонки, некротичні зміни стінки кишечнику.

Амебіаз: сучасні принципи лікування

Більшість хворих з амебіазом можуть лікуватися в амбулаторних умовах. Показаннями до госпіталізації хворих з амебіазом є:

Тяжкий коліт та гіповолемія, що потребує парентеральної регідратації.
Абсцес печінки, етіологія якого не визначена, або якщо не спостерігається покращання стану при проведенні емпіричного лікування.
Фульмінантний коліт.
Підозра на розрив абсцесу печінки, перитоніт.

Серйозною помилкою є сприйняття кишкового амебіазу як запального захворювання кишечнику та призначення кортикостероїдів — останні суттєво погіршують перебіг захворювання. Тому при підозрі на запальне захворювання кишечнику важливо виключити амебіаз.

Лікування хворих з амебіазом може потребувати консультацій лікаря-інфекціоніста, хірурга та гастроентеролога. Потреби у призначенні спеціальної дієти немає.

Етіотропне лікування. Усі хворі на амебіаз потребують проведення лікування (у тому числі пацієнти з безсимптомними формами, враховуючи ризик розвитку інвазивних форм захворювання в майбутньому). Для лікування хворих із безсимптомним амебіазом рекомендується застосовувати лише «внутрішньопросвітні» препарати: паромоміцин, йодохінол та дилоксаніду фуроат, які практично не всмоктуються в кишечнику.

Метронідазол є препаратом вибору для лікування хворих з інвазивним амебіазом. Препарат знищує вегетативні форми дизентерійної амеби, проте не усуває цисти амеб з кишечнику. Метронідазол застосовується в дозі 500–750 мг 3 рази на добу п/о (перорально) протягом 7–10 днів.

Тинідазол також схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для лікування хворих з кишковим амебіазом та амебним абсцесом печінки. Препарат застосовується в дозі 2000 мг 1 раз на добу п/о протягом 3 днів при кишковому амебіазі та протягом 5 днів при амебному абсцесі печінки.

Застосування даних препаратів — похідних нітроімідазолу характеризується клінічною ефективністю у 90% випадків. Згідно з результатами Кокрейнівського систематичного огляду баз даних у 2019 р. застосування тинідазолу може бути більш ефективним та асоціюється з меншою кількістю побічних явищ, ніж метронідазолу.

Лікування хворих з амебним колітом повинно включати як препарат групи нітроімідазолів, так і «внутрішньопросвітний» препарат (паромоміцин в дозі 25–35 мг/кг/добу у 3 прийоми п/о 5–10 днів або дилоксаніду фуроат 500 мг 3 рази на добу 10 днів). «Внутрішньопросвітний» препарат застосовується після завершення терапії нітроімідазолом.

Лікування амебного абсцесу печінки <10 см полягає у проведенні консервативної терапії. Якщо протягом 72 год від початку етіотропної терапії не спостерігається клінічного покращання, а також якщо розміри абсцесу >10 см або вогнище локалізується у лівій частці печінки, показане проведення дренування абсцесу печінки.

Антибіотики широкого спектру дії можуть бути додані до схеми лікування хворих з амебіазом при підозрі на вторинну бактеріальну суперінфекцію (у випадках фульмінантного амебного коліту, при перфорації). Інколи спостерігається бактеріальна коінфекція амебного абсцесу печінки; у такому випадку додавання антибіотиків до схеми лікування є необхідним за відсутності швидкої реакції на терапію нітроімідазолом. При лікуванні хворих на амебний коліт слід уникати застосування лопераміду.

Хірургічне лікування амебіазу показане у випадках перфорації кишечнику, масивної кишкової кровотечі, токсичного мегаколону (розвивається на фоні застосування кортикостероїдів).

Резюмуючи: профілактика амебіазу

Первинна профілактика амебіазу включає попередження контамінації води та харчових продуктів цистами дизентерійної амеби, а також виявлення та лікування безсимптомних носіїв E. histolytica. Важливо проводити скринінг на амебіаз усіх членів родини або співмешканців, які проживають разом з хворим на амебіаз (вторинна профілактика).

Слід пам’ятати, що цисти амеб не знешкоджуються слабкими розчинами хлору, йоду або милом. Тому в ендемічних регіонах перед вживанням води важливо кип’ятити її протягом 1 хв. Овочі необхідно замочувати у оцтовій кислоті за 10–15 хв до їди. Вакцини проти амебіазу на сьогодні не існує.

Про сучасні аспекти етіології, патогенезу, факторів ризику, клінічної картини та ускладнень при різних формах амебіазу можна дізнатися у цій публікації.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Dhawan V.D. (2019) Amebiasis. Medscape, Jul. 19

Анастасія Козловська