Амебіаз: етіологія, патогенез, форми та клінічна картина

Амебіаз — одна з основних причин смертності від паразитарних захворювань

Амебіаз — протозойне захворювання, спричинюване дизентерійною амебою (Entamoeba histolytica). Амебіаз характеризується широким спектром клінічних проявів: від безсимптомного перебігу до тяжких кишкових і позакишкових уражень.

Загальна поширеність амебіазу (Entamoeba histolytica та Entamoeba dispar) у США становить близько 4%. При цьому непатогенна Entamoeba dispar трапляється у 10 разів частіше, ніж Entamoeba histolytica. У 10% випадків Entamoeba histolytica спричиняє інвазивне захворювання. Таким чином, лише у 1% осіб з позитивним мікроскопічним дослідженням калу наявний симптоматичний амебіаз.

У країнах, що розвиваються, поширеність Entamoeba histolytica (ідентифікована методом імуноферментного аналізу (ІФА) чи полімеразної ланцюгової реакції — ПЛР) серед безсимптомних осіб становить від 1 до 21%. У країнах Центральної та Південної Америки, Африки та Азії поширеність Entamoeba histolytica серед населення досягає 50% .

У світі щороку реєструється близько 50 млн випадків інвазивного амебіазу, з них приблизно 100 тис. мають летальний кінець. І ці дані — верхівка айсберга, оскільки лише у 10–20% хворих амебіаз перебігає симптоматично. Амебіаз займає друге місце серед причин смерті від паразитарних захворювань у всьому світі.

Існує асоціація між клінічною маніфестацією амебіазу та географією: у Єгипті частіше виявляють амебний коліт, амебіаз печінки переважає в Південній Африці. У цій публікації висвітлені етіологія, епідеміологія, клінічний перебіг, а також сучасні принципи діагностики, лікування та профілактики амебіазу. Матеріал написано на основі публікації «Amebiasis» у «Medscape» 19 липня 2019 р.

Фактори ризику розвитку амебіазу

Ризик розвитку амебного коліту вищий у певних групах населення, зокрема у дітей, вагітних, осіб із дефіцитом харчування. Загалом симптоматичний амебіаз трапляється у всіх вікових групах. Амебіаз печінки у дорослих реєструється у 10 разів частіше, ніж у дітей.

Амебіаз печінки виявляють у чоловіків у 12 разів частіше, ніж у жінок, що, ймовірно, має гормональне підґрунтя (амебіаз печінки також частіше реєструють у жінок у постменопаузальний період). Алкоголізм — вагомий фактор ризику розвитку захворювання. Безсимптомний амебіаз однаково поширений серед чоловіків та жінок.

Амебіаз: етіологія та патогенез захворювання

Збудник амебіазу — Entamoeba histolytica — мікроорганізм, який належить до паразитичних найпростіших типу Amoebozoa, роду Entamoeba. Назва мікроорганізму — histolytica — зумовлена його здатністю спричиняти протеоліз та лізис тканин організму-хазяїна.

Рід Entamoeba включає багато видів мікроорганізмів, деякі з яких (у тому числі Entamoeba histolytica, а також Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, Entamoeba bangladeshi, Entamoeba polecki, Entamoeba coli та Entamoeba hartmanni) можуть існувати у просвіті кишечнику людини. Проте лише Entamoeba histolytica спричиняє розвиток захворювання.

Виявлення цист і вегетативних форм непатогенної Entamoeba dispar трапляється у 10 разів частіше, ніж Entamoeba histolytica. Морфологічно Entamoeba dispar та Entamoeba histolytica не відрізняються, тому з метою диференційної діагностики необхідно застосовувати молекулярно-генетичні та серологічні методи.

Розрізняють дві форми існування дизентерійної амеби: циста і трофозоїт (вегетативна форма). Зараження амебіазом відбувається при заковтуванні цист Entamoeba histolytica з контамінованими водою чи їжею. Цисти потрапляють до клубової кишки або у верхні відділи товстого кишечнику, де відбувається процес ексцистування (вихід вегетативної форми із цисти) з утворенням швидкорухливих трофозоїтів. Надалі трофозоїти можуть:

1. Розмножуватися у просвіті кишечнику та утворювати нові цисти, які виводяться з калом у навколишнє середовище. Амеби колонізують кишечник протягом тривалого часу, не спричиняючи ніяких симптомів захворювання (безсимптомний амебіаз).
2. Вражати стінку товстого кишечнику, спричиняючи інвазію слизової, підслизової та м’язової оболонок. Проникнення амеб у стінку кишечнику супроводжується утворенням мікроабсцесів та виразок. Вироблення дизентерійними амебами специфічного сироваткового фактора під час інвазії стінки кишечнику пригнічує Т-клітинну імунну відповідь. Патологічний процес найчастіше локалізується у сліпій та висхідній ободовій кишці (кишковий амебіаз).
3. Ушкоджувати судини та потрапляти в системний кровотік, надалі поширюючись у печінку, легені та інші органи (позакишковий амебіаз).

Основні фактори вірулентності дизентерійної амеби включають:

• Ggalactose/N-acetylgalactosamine-специфічний лектин: експресується на поверхні трофозоїтів, спричиняє адгезію та інвазію амеб у кишечник, зумовлює стійкість амеб до системи комплементу.
• Амебапори — пептиди, які спричиняють інвазію амеб у стінку кишечнику шляхом утворення пор у ліпідному шарі клітинних мембран.
• Цистеїнові протеази — протеолітичні ферменти, які розщеплюють білкові молекули, спричиняють інвазії збудника у стінку кишечнику, беруть участь у ініціації запалення (активують прозапальний цитокін — інтерлейкін-1), розщеплюють та інактивують анафілатоксини C3a та C5a, IgA та IgG.

Вищезазначені фактори спричиняють інвазію амеб у стінку кишечнику, розвиток запалення, виразкування, діарею та інші прояви захворювання.

Клітинний імунітет відіграє ключову роль у забезпеченні видужання хворого. Важливе значення мають такі фактори імунного захисту, як інтерферон-дельта (забезпечує елімінацію амеб макрофагами), фактор некрозу пухлин (TNF)-альфа; активує амебоцидну активність нейтрофілів).

Клінічна картина амебіазу: амебний коліт та амебний абсцес печінки

Інкубаційний період амебіазу зазвичай становить 2–4 тиж, але може варіювати від кількох днів до кількох років. Тяжчий перебіг амебіазу відзначають у дітей, людей літнього віку та осіб, які застосовують кортикостероїди. У 90% випадків Entamoeba histolytica спричиняє безсимптомний перебіг амебіазу, що може завершитися самостійним одужанням або переходом в інвазивну форму захворювання.

Амебний коліт (кишковий амебіаз, амебна дизентерія). У більшості випадків початок захворювання — поступовий: симптоми наростають протягом 1–2 тиж. Діарея — провідний симптом кишкового амебіазу. Характер випорожнень може бути водянистим або кривавим. Пацієнти з амебним колітом також відзначають біль спазмуючого характеру в животі, відсутність апетиту. Характерною є втрата маси тіла. Лихоманка наявна у 10–30% хворих на амебний коліт. Кишковий амебіаз може імітувати гострий апендицит. У деяких випадках (частіше у дітей) можлива ректальна кровотеча без діареї.

Фульмінантний амебний коліт — рідкісне ускладнення амебної дизентерії (<0,5% випадків), проявляється рясними кров’янистими випорожненнями, вираженим болем у животі, перитонітом та лихоманкою. Факторами ризику розвитку фульмінантного коліту є неповноцінне харчування, вагітність, лікування кортикостероїдами, вік <2 років. Перфорація кишечнику — поширене ускладнення фульмінантного коліту. Смертність від фульмінантного коліту перевищує 40%. Застосування кортикостероїдів також асоціюється з розвитком токсичного мегаколону у пацієнтів із кишковим амебіазом.

Хронічний амебний коліт клінічно нагадує запальні захворювання кишечнику (хворобу Крона, неспецифічний виразковий коліт тощо). Рецидивуючі епізоди кров’янистої діареї та помірного дискомфорту в животі відзначають у 90% пацієнтів із хронічним амебним колітом, які мають антитіла до E. histolytica. При підозрі на запальне захворювання кишечнику необхідно виключити діагноз амебного коліту, оскільки лікування кортикостероїдами суттєво погіршує перебіг захворювання.

Амебний абсцес печінки — найпоширеніша форма позакишкового амебіазу, яку діагностують у 5% випадків симптоматичного перебігу захворювання. У чоловіків амебний абсцес печінки розвивається у 10 разів частіше, ніж у жінок. Найпоширенішими симптомами амебного абсцесу печінки є лихоманка (наявна у 90% хворих) та біль у верхньому правому квадранті живота. Залучення діафрагмальної поверхні печінки може призводити до розвитку правостороннього плеврального болю чи болю в плечі. Розрив абсцесу печінки може призводити до формування плеврального чи перикардіального випоту. У 10–35% пацієнтів зазначають нудоту, блювання, здуття живота, діарею чи запор. Близько 40% хворих з амебним абсцесом печінки заперечують наявність симптомів ураження кишечнику в минулому. У 60–70% пацієнтів амебний абсцес печінки розвивається без супутнього коліту, але хворі можуть повідомляти про наявність симптомів амебного коліту в анамнезі (протягом останнього року). Жовтяниця розвивається рідко. Вагомим фактором ризику розвитку амебного абсцесу печінки є зловживання алкоголем, проте причинно-наслідкові зв’язки між алкоголізмом та амебіазом печінки на сьогодні не встановлені.

Рідкісні форми амебіазу

Амебома — менш поширена форма кишкового амебіазу, яка являє собою кільцеподібне скупчення грануляційної тканини у сліпій або висхідній ободовій кишці; розвивається у відповідь на проникнення амеб у стінку кишечнику. Амебома може бути ідентифікована при об’єктивному обстеженні у вигляді інфільтрату в правому нижньому квадранті живота. Потребує диференційної діагностики з раком, туберкульозом, лімфомою, хворобою Крона та актиномікозом. Для встановлення правильного діагнозу необхідне проведення біопсії.

Плевропульмональний амебіаз найчастіше розвивається внаслідок поширення інфекції з діафрагмальної поверхні печінки при амебному абсцесі; ускладнює 10% випадків амебного абсцесу печінки. Описано випадок амебного абсцесу легень та амебної пневмонії, які розвинулися внаслідок гематогенного поширення інфекції. Типова вікова група хворих — 20–40 років. Плевропульмональний амебіаз у чоловіків трапляється у 10 разів частіше, ніж у жінок. Типовими симптомами плевропульмонального амебіазу є кашель, задишка та плевральний біль. Гепатобронхіальна фістула — рідкісне ускладнення, яке клінічно характеризується продуктивним кашлем із виділенням специфічного мокротиння, що нагадує «anchovy paste» (пасту з анчоусів). У такому мокротинні можна ідентифікувати трофозоїти дизентерійної амеби.

Церебральний амебіаз — наслідок гематогенного поширення інфекції у головний мозок; розвивається у 0,6% випадків амебного абсцесу печінки. Хворі висловлюють скарги на періодичну раптову нудоту та блювання, різкий головний біль. Може відзначатися зміна психічного статусу. Комп’ютерна томографія дає змогу ідентифікувати округлі безкапсульні утворення в головному мозку. Церебральний амебіаз характеризується швидким прогресуванням, смерть може настати протягом 12–72 год.

Амебний перитоніт у більшості випадків розвивається внаслідок розриву амебного абсцесу печінки (зазвичай лівої частки). У 2–7% випадків амебний абсцес печінки поширюється в очеревину. Типовими симптомами є гостре здуття живота та лихоманка.

Амебний перикардит трапляється рідко, але є найсерйознішим ускладненням печінкового амебіазу. Зазвичай розвивається внаслідок розриву абсцесу лівої частки печінки, виникає у 3% пацієнтів із печінковим амебіазом.

Сечостатевий амебіаз характеризується утворенням виразок слизової оболонки статевих органів, ураженням маткових труб.

Амебіаз: дані фізикального огляду та можливі ускладнення захворювання

До 85% пацієнтів із гострим амебним колітом виявляють чутливість у нижніх квадрантах живота. Лихоманку відзначають лише у 10–30% випадків, втрату маси тіла — у 40%. Майже у всіх (70–100%) хворих наявні домішки крові у калі.

Амебний абсцес печінки характеризується розвитком гарячки (у 85–90% випадків) та гепатомегалії (у 30–50% випадків). У більшості (84–90%) пацієнтів відзначається чутливість у правих нижніх міжреберних проміжках. Втрату маси тіла фіксують у 33–50% хворих. Можливі ослаблення дихання та хрипи над правою легенею при аускультації. Жовтяниця наявна у 6–10% випадків.

Інші можливі прояви амебіазу:

1. Плевральний випіт, емпієма, базилярний ателектаз, пневмонія та легеневий абсцес, які можуть розвиватися на фоні плевропульмонального амебіазу.
2. Лихоманка та чутливий, роздутий живіт, що є проявами амебного перитоніту.
3. Амебний перикардит, який може призводити до розвитку серцевої недостатності; характерним симптомом є шум тертя перикарда.
4. Неврологічні порушення та зміни психічного статусу на фоні церебрального амебіазу.
5. Глибокі виразки слизової оболонки статевих органів при сечостатевому амебіазі.

Амебіаз може характеризуватися розвитком численних, життєнебезпечних ускладнень. Зокрема:

1. Ускладнення амебного коліту:
   • Фульмінантний або некротизуючий коліт.
   • Токсичний мегаколон.
   • Амебома.
   • Ректовагінальна нориця.
2. Ускладнення амебного абсцесу печінки:
   • Розрив абсцесу печінки в черевну, плевральну або перикардіальну порожнини з розвитком вторинної бактеріальної інфекції.
   • Гематогенна дисемінація з формуванням абсцесу головного мозку.

До інших ускладнень амебіазу належать перфорація та інвагінація кишечнику, кишкова кровотеча, емпієма, перитоніт.

Про сучасні можливості діагностики та лікування при амебіазі читайте в наступній публікації.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Dhawan V.D. (2019) Amebiasis. Medscape, Jul. 19.

Анастасія Козловська