Вступ
Критична ішемія нижніх кінцівок на тлі гострого артеріального тромбозу як гостра клінічна ситуація, так і її розвиток при хронічній стадії порушення кровотоку в нижніх кінцівках, супроводжується високим ризиком розвитку значної кількості ускладнень та смертністю, а у разі ургентної реваскуляризації — підвищеним ризиком ампутації кінцівки. Поширена лікувальна тактика обох типів ішемії кінцівок передбачає застосування антикоагулянтних засобів з подальшим хірургічним втручанням для відновлення кровотоку в зоні оклюзії артерій шляхом створення обхідного шунта. Однак така тактика у пацієнтів з гострою тромботичною ішемією, хоч і виправдана, супроводжується високим ризиком імовірної ампутації кінцівки на рівні 10–70% та внутрішньолікарняною летальністю до 15%. У пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок частота ампутації після планової хірургічної реваскуляризації знаходиться на рівні 20–25%, а 2-річна смертність становить близько 50%. І хоч застосування місцевого тромболізису супроводжується набагато кращими клінічними результатами, ніж хірургічна реваскуляризація, і є методом вибору при лікування пацієнтів із гострою критичною ішемією на тлі тромботичної оклюзії, її проведення не завжди можливе. Перш за все це ті ситуації, коли переважає значна частка атероматозу у формуванні оклюзивної бляшки. І навіть якщо вдається досягнути певного ефекту від проведення тромболізису, ризик повторного тромбозу залишається досить високим. Для його зниження виконують додатково ангіопластику зі встановленням стентів. Це, у свою чергу, супроводжується ризиком рестенозу стента і ретромбозу, зумовленого гіперплазією інтими в середині самого стента. Вирішенням проблеми могла би стати механічна тромбектомія як альтернативний метод лікування. Однак після її виконання найближчим часом у деякої кількості пацієнтів постає необхідність у профілактичному стентуванні, що також у подальшому призводить до рестенозування. Застосування в комплексному лікуванні тромботичних оклюзій разом з механічними ретриверами балонів-катетерів, вкритих речовиною із антипроліферативною дією повільного вивільнення (DEB-балон), може протидіяти формуванню рестенозу в ділянці дилатації та позбавити необхідності додатково встановлювати стент. Однак наскільки часто така лікувальна тактика технічно можлива, особливо у хворих зі складною судинною анатомією, і наскільки ефективною може бути механічна тромбектомія, не підсилена імплантаціями стента у довгостроковій перспективі, на сьогодні не відомо.
Саме для вивчення цього питання проведено одноцентрове порівняльне дослідження з метою оцінити доцільність, безпеку та ефективність механічної тромбектомії з подальшим застосуванням ДЕБ-балона для відновлення кровотоку при гострій тромботичній або хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок у стегново-підколінному сегменті. Дослідження виконано під керівництвом Павла Латажа (Paweł Latacz), результати опубліковано в журналі «Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques» («Відеохірургія та інші міні-інвазивні техніки») у 2019 р.
Матеріал та методи дослідження
Для дослідження було залучено пацієнтів із гострою тромботичною ішемією чи хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок внаслідок артеріальної оклюзії стегново-підколінного сегмента, яким проводили втручання з відновлення кровотоку з використанням пристроїв механічної ротаційної тромбектомії — ротаблатора (пристрій «Rotarex®S «Straub Medical AG», Wangs, Швейцарія). Усього прооперовано 51 пацієнта: 26 чоловіків та 25 жінок, середній вік становив 69,1±11,6 року. У 13 (25,5%) пацієнтів діагностовано гостру дистальну оклюзію стегново-підколінного сегмента; 6 (46,2%) з яких попередньо було проведено стентування, яке не мало успіху. У 38 (74,5%) пацієнтів відзначали стан критичної ішемії нижніх кінцівок атеротромботичного походження. У цій групі було 5 (13,2%) осіб після попередньо виконаної балонної ангіопластики та 18 (47,4%) — із хронічною реоклюзією попередньо встановлених стентів. Ступінь ішемії за класифікацією Резерфорда у більшості пацієнтів відповідав 4–5-му класу — у 21 та 25 пацієнтів відповідно. У 5 пацієнтів діагностовано тяжкі ішемічні виразки м’яких тканин кінцівок, що відповідало 6-му класу ішемії. Технічний успіх механічної ротаційної тромбектомії визначався за відсутності відповідного післяпроцедурного залишкового стенозу на рівні 50%. Коефіцієнт прохідності при первинній ангіоппластиці вважався вдалим при рівні залишкового стенозу на рівні 30%. Клінічні показання до механічної ротаційної тромбектомії включали:
- оклюзія та/чи критичний стеноз дистального відділу стегнової артерії чи підколінної артерії (із залученням її гілок або без);
- атеросклеротичні, атеротромботичні та атероаневризматичні ураження;
- первинні ураження та вторинні ураження після попередньої балонної ангіопластики чи імплантації стента.
У дослідження хворі із критичною ішемією нижніх кінцівок емболічного генезу не залучалися.
Технічні особливості втручання
Ендоваскулярні втручання виконували із ipsi- або контралатерального стегнового доступу. Перед втручанням пацієнти отримували 300 мг клопідогрелю та 75 мг ацетилсаліцилової кислоти. Під час виконання процедури довенно вводили нефракціонований гепарин, кратність введень якого залежала від тривалості процедури. Довжина ротаблатора становила 110–135 см, діаметр — 6 Fr. Для проведення ротаблатора в ділянку зацікавлення — стенотичної бляшки — використовували провідники із спеціальним покриттям для кращої прохідності місць звужень діаметром 0,018“. Для досягнення позитивного результату — зниження рівня звуження — виконували 2–6 проходів. Після щонайменше двох проходів ротаблатора виконували контрольну контрастну ангіографію. У разі якщо залишковий стеноз становив ≥50%, додатково виконували балонну ангіопластику звуження. Після досягнення мети — зменшення стенотичного звуження до ≤40 та відсутності ознак дисекції — місце зацікавлення обробляли, розмістивши додатково ДЕБ-балон, покритий паклітакселом. Ця тактика виявилася можливою у 24 (49,0%) пацієнтів. Однак у 25 (51,0%) хворих її застосування було проблематичним, оскільки на заваді стали залишкові стенози артерій або тяжкий ступінь дирекції (ступінь С і вище). Цій категорії пацієнтів для досягнення позитивного ефекту додатково проведено стентування. Крім того, у 6 (11,8%) із цих пацієнтів, які мали понад 60% залишкового стенозу після балонної ангіопластики та/чи ознаки периферичної мікроемболізації судинного русла проведено додатковий курс тромболізису із застосуванням альтеплази: болюс 5 мг із подальшою внутрішньовенною інфузією 15 мг/12 год.
Отримані результати
Успішне відновлення кровотоку різного ступеня якості лише від застосування ротаблатора досягнуто у 20 (19,6%) пацієнтів. Однак для отримання повного відновлення кровотоку за заявленими параметрами необхідні були додаткові заходи. У 49 (97,1%) пацієнтів цього вдалося досягнути після додаткової балонної ангіопластики і стентування. У 2 (4,1%) пацієнтів відновити адекватну перфузію кінцівки не вдалося, що викликало потребу в ампутації кінцівки у зв’язку із розвитком гангрени. В обох пацієнтів, крім оклюзій дистальної стегнової артерії та підколінної артерії, були оклюзії гілок підколінної артерії без сформованого колатерального кровотоку. На госпітальному етапі зареєстровано один летальний кінець внаслідок внутрішньомозкового крововиливу, пов’язаного з інфузією альтеплази, що відповідало смертності 2,0%. Серед ускладнень, які успішно усунено, у 5 (9,8%) пацієнтів виявляли дистальну емболізацію периферичного артеріального русла та перфорацію артерії з кровотечею. У першому випадку після застосування ретривера емболи були видалені, у другому випадку дефект усунуто встановленням покритого стента. Упродовж 12 міс спостереження у всіх 48 пацієнтів розвитку негативних подій не спостерігалося — смерть, інфаркт міокарда, інсульт або ампутація кінцівок не зафіксовані. У більшості пацієнтів стан перфузії нижніх кінцівок був задовільним, без ознак критичної ішемії. Лише 1 (2,1%) пацієнт відзначав біль у спокої, а 7 (14,6%) — наявність переміжної кульгавості. У хворих із трофічними виразками нижніх кінцівок ішемічного генезу не зафіксовано. У 13 (27,1%, за винятком померлих та осіб, яким виконано ампутацію кінцівок) пацієнтів, у яких була залишкова ішемія за даними дуплексної сонографії, відзначали ознаки оклюзії або тяжкі стенози артерій-мішеней. Таку клінічну картину в основному відзначали у пацієнтів, яким додатково проведені інтервенційні втручання (12 кінцівок). При цьому гемодинамічно значимий рестеноз розвинувся лише в одному випадку. Повторні стенотичні ускладнення також були більш характерним явищем у осіб, яким додатково для відновлення прохідності артерії імплантували стент. Їх було 10 (45,5%) і 3 (12,5%) особи, яким провели ДЕБ-процедуру. Ризик повторного рестенозування був вищим у пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижньої кінцівки порівняно з особами, у яких спостерігалася гостра тромботична оклюзія: 11 (30,6%) і 2 (16,7%) відповідно. Пацієнти, які мали периферичну емболізацію або потребували ≥4 етапів ротаблаторного проходу стенотичного звуження, мали суттєво вищий ризик розвитку рестенозу/оклюзії (5,6 та 5,0; p=0,018 та 0,025 відповідно). На завершення автори дослідження прийшли до таких висновків:
Коротко- та середньострокові результати лікування пацієнтів із критичною артеріальною ішемією нижніх кінцівок стегново-підколінного сегмента із застосуванням методики ротаблаторного механічного видалення тромботичних мас, що спричиняли оклюзію артерії із додатковим застосуванням ДЕБ-балонів, є безпечним і ефективним методом для відновлення кровотоку.
Його застосування у відповідно відібраних пацієнтів із протяжним ураженням стегнової та підколінної артерії із клінікою гострої ішемії забезпечує відновлення кровотоку та зменшення вираженості ознак ішемії у більшості пацієнтів.
Додаткове застосування DEB-балонів забезпечує відновлення кровотоку без ризику раннього та віддаленого рестенозування краще, ніж методика із застосуванням стентів.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Latacz P., Simka M., Brzegowy P. et al. (2019) Mechanical rotational thrombectomy with Rotarex system augmented with drug-eluting balloon angioplasty versus stenting for the treatment of acute thrombotic and critical limb ischaemia in the femoropopliteal segment. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 14 (2): 311–319. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2018.80006.
Олександр Осадчий
