Вступ
Венозна тромбоемболія легеневої артерії — досить поширене ускладнення у постраждалих після значних ушкоджень та великих травм. Згідно з даними проведеного перспективного дослідження за участю 349 сильно травмованих пацієнтів, встановлено, що без застосування профілактичної антикоагуляційної терапії розвиток проксимального тромбозу глибоких вен відзначали у 18%, а легеневу емболію — у 11% пацієнтів. Одним із важливих висновків дослідження було підтвердження факту раннього розвитку клінічної картини симптомної тромбоемболії легеневої артерії у 37% усіх постраждалих упродовж перших 4 днів після травми. Водночас тяжка форма легеневої емболії з летальним кінцем виникає набагато рідше — у 0,4–4,2% травмованих. Однак на її частку припадає 12% усіх смертей серед пацієнтів із тяжким травмами, більше половині з яких, як вважають, можна було б запобігти. Таким чином, ефективна профілактика розвитку венозних тромбозів та запобігання розвитку тромбоемболії легеневої артерії має першочергове значення у хворих із тяжкими травмами.
Водночас у багатьох дослідженнях спостерігали підвищення частоти тромбоемболічних ускладнень більше ніж втричі в разі незастосування тромбопрофілактики у 1-шу—3-тю добу від моменту отримання травми, а затримки її на триваліший період. Однак профілактична антикоагуляція також пов’язана з підвищенням коефіцієнтів шансів у більше ніж 13 разів ризику прогресуючого збільшення розмірів гематоми у пацієнтів із черепно-мозковою травмою.
Нещодавно в рандомізованому контрольованому дослідженні, в якому оцінювали переваги застосування еритропоетину після тяжкої травми головного мозку, встановлено, що до 43% цих пацієнтів також не отримували профілактично антикоагулянтних препаратів упродовж 7 днів після травми. Для вирішення складного клінічного питання розроблено тимчасові з’ємні фільтри для розміщення у нижній порожнистій вені, які на сьогодні широко використовують у багатьох травматологічних центрах як основний засіб запобігання розвитку легеневої емболії. Ця тактика профілактики тромбоемболічних ускладнень набула значного поширення (попри брак підтверджень високої якості) із проведенням багатоцентрових досліджень, в яких було б доведено термін безпечного перебування фільтрів у порожнистій вені та добір для цієї процедури пацієнтів.
На сьогодні профілактичне застосування кава-фільтрів — одне із найбільш спірних питань у виборі тактики запобігання розвитку тромбоемболії легеневої артерії. Хоча існують численні опубліковані спостережні дослідження з цього приводу, питання розвитку та частоти ускладнень у віддалений період залишається актуальним. Викликає також занепокоєння і факт частого встановлення нез’ємних фільтрів. Також важливі наслідки для ресурсів охорони здоров’я, пов’язані з їх постійним використанням. Не менш важливим є економічний показник. Світова потреба у пристроях становить 435 млн дол. США, половина з яких — потреби США.
Аби дати відповідь на запитання щодо доцільності, безпеки й ефективності застосування кава-фільтрів з метою запобігання розвитку тромбоемболічних ускладнень у тяжко травмованих хворих, у яких неможливе проведення антикоагулянтної тромбопрофілактики, було організовано і проведено багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження, мета якого — оцінити ефективність застосування з’ємного кава-фільтра при розміщенні його у порожнистій вені впродовж 72 год після отриманої травми та визначити, чи приведе це до зниження частоти легеневої емболії. Дослідження виконане під керівництвом Квок Хо (Kwok M. Ho), результати його опубліковано в «The New England Journal of Medicine» («Медичний журнал Нової Англії») у 2019 р.
Об’єкт і методи дослідження та отримані результати
Учасників дослідження рандомізовано на дві групи: група кава-фільтра та без нього. Відбір хворих для імплантації з’ємного фільтра проводили випадковим шляхом. Усім пацієнтам виконано планову доплерографію та компресійну ультрасонографію вен нижніх кінцівок через 2 тиж після проведеного лікування. Обстеження передбачало зменшення дози опромінення при рутинних обстеженнях методом комп’ютерної томографії (КТ) у пацієнтів із безсимптомним перебігом легеневої тромбоемболії та забезпечення клінічної безпеки учасникам контрольної групи. Це передбачало ретельне клінічне спостереження учасників із наявними ранніми ознаками легкої симптоматичної легеневої емболії та тромбозу глибоких вен, що зумовило проведення необхідних заходів для запобігання ризику розвитку летального кінця емболії.
Тип кава-фільтра вибирався на розсуд лікаря — інтервенційного рентгенолога, який виконував процедуру. Фільтр видаляли впродовж 90 днів — визнаного терміну запобіжної антикоагуляції, якщо ситуація не передбачала довшого його перебування в порожнистій вені. Усі видалені кава-фільтри були досліджені за єдиним протоколом у дослідних центрах Західної Австралії.
Імплантація кава-фільтра виконувалася суворо з дотриманням вимог протоколу у найкоротший термін для проведення протиемболічної профілактики, якщо цьому не було клінічних перешкод. Рішення про початок профілактичної антикоагулянтної терапії та її дози приймалася на розсуд клініцистів. Усі пацієнти отримували періодичну пневматичну компресію при підтвердженій відсутності гострого тромбозу вен нижніх кінцівок. Клініцисти дозволяли вставити фільтр пацієнтам, віднесеним до контрольної групи, за наявності чітко встановлених показань.
Оцінка за кінцевими точками
Первинна кінцева комбінована точка для аналізу отриманих результатів — визначення частоти сумарної симптоматичної легеневої емболії (сегментарна легенева емболія на КТ-дослідженні ангіографії, підтверджена незалежним консультантом-рентгенологом або за результатами патологоанатомічного розтину) чи смерть з будь-якої причини через 90 днів після захворювання. Додаткова основна кінцева точка — визначення економічної ефективності застосування кава-фільтрів для порожнистої вени у хворих із тяжкими пошкодженнями; результати аналізу економічної доцільності в публікації не наводять. Зазначені вторинні кінцеві точки, які аналізувалися, включали: частоту розвитку симптоматичної легеневої емболії в підгрупі пацієнтів, які вижили принаймні впродовж 7 днів і які не отримували профілактичної антикоагуляції протягом 7 днів після травми, ускладнення, пов’язані із фільтрами, смертю через 90 днів, а також великими й невеликими кровотечами на 90-й день. Додаткова вторинна кінцева точка, яка не була визначена в протоколі, передбачала підтвердження тромбозу глибоких вен на 90-й день, включаючи і його виявлення за результатом компресійної ультрасонографії ніг на 2-му тижні.
Отримані результати
Обстежено 1714 пацієнтів. Із них 240 були зараховані та пройшли рандомізацію для участі в дослідженні. Середній вік хворих становив 39 років (міжквартильний діапазон — 27–57 років). Середній показник тяжкості ушкодження становив 27 балів (міжквартильний діапазон — 22–34 років). У 138 (57,5%) пацієнтів виявлена травматична внутрішньочерепна гематома чи контузія мозку. У групі, де передбачалася імплантація кава-фільтра, із 122 хворих у 89% він був встановлений упродовж 24 год (медіана — 15,6 год; міжквартильний діапазон — 3,0–22,3). Усього за час спостереження померли 27 пацієнтів. Повне посмертне обстеження було визнано необхідним у 9 (33%) пацієнтів. Загалом частота симптоматичної легеневої емболії чи смерті (комбінована первинна кінцева точка) не була значно нижчою серед тих хворих, яким імплантували кава-фільтр порівняно із групою, де цього не виконували: 13,9% проти 14,4%; коефіцієнт небезпеки 0,99; 95% довірчий інтервал (ДI), 0,51–1,94; р=0,98). Однак вік та показник тяжкості отриманої травми суттєво впливали на стан кінцевої точки, значно підвищуючи розвиток негативних подій. У заздалегідь визначеній підгрупі пацієнтів, які пережили 7 днів і не отримували профілактичної антикоагуляції протягом 7 днів після травми (46 пацієнтів у групі кава-фільтрів та 34 — у контрольній групі), жоден із пацієнтів групи фільтрів не мав розвитку симптоматичної легеневої емболії між 8-м та 90-м днем, тоді як у 5 (14,7%) пацієнтів контрольної групи спостерігалася симптоматична легенева емболія в цей період (усі траплялися між 9-м та 19-м днем після травми) (відносний ризик із фільтром становив 0; 95% ДІ 0,00–0,55).
Захворюваність на великі та незначні кровотечі, частоту тромбозів глибоких вен ніг (11,4% пацієнтів групи фільтрів та 10,1% — у контрольній групі; відносний ризик — 1,1; 95% ДІ 0,6–2,3). Необхідність у трансфузії крові у зв’язку із кровотечею суттєво не відрізнялася між двома групами. Період перебування кава-фільтра в порожнистій вені становив у середньому 27 діб (міжквартильний діапазон 11–90 діб). Ускладнення, пов’язані з імплантацією кава-фільтра, які мали найбільше значення: емболія у фільтр при першій спробі видалення — 6 пацієнтів (4,9%; 95% ДІ 2,2–9,8); у 34 (31,5%) пацієнтів фільтр видалити було неможливо, а ще в одного потребувало проведення оперативного втручання у зв’язку із перфорацією стінки вени та кровотечі.
Короткий підсумок
Результати проведеного дослідження свідчать, що у пацієнтів із протипоказаннями до профілактичної антикоагуляції раннє застосування із профілактичною метою кава-фільтра (протягом перших 72 год після травми) не привело до зниження частоти розвитку симптоматичної легеневої емболії чи смерті через 90 днів (первинна складна кінцева точка) порівняно із групою контролю. У тих же пацієнтів (67%), які мали обмеження для застосування антикоагулянтної терапії, у перші 7 діб у 33% із них відтермінування її застосування також не призвело до розвитку симптоматичної легеневої емболії.
Зважаючи на вартість процедури та ризик розвитку тяжких ускладнень, пов’язаних із імплантацією кава-фільтра у порожнисту вену, автори дослідження доводять, що його застосування недоцільне у пацієнтів, які можуть отримувати профілактичну антикоагулянтну терапію протягом 7 днів після травми. Однак у осіб із політравмою, якщо передбачається повторне хірургічне втручання, яке може відтермінувати призначення антикоагулянтів у перші дні, застосування кава-фільтра може розглядатись як альтернативний варіант. Особливо це актуально для пацієнтів із великим внутрішньочерепним крововиливом або контузіями мозку.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Ho K.M., Rao S., Honeybul S. et al. (2019) A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. N. Engl. J. Med., 381: 328–337. DOI: 10.1056/NEJMoa1806515.
Олександр Осадчий
