У минулому було кілька спроб розробити емпірично обґрунтовану шкалу оцінювання гострого холециститу, щоб у подальшому створити стандартизовану систему для характеристики тяжкості захворювання. Перша сучасна шкала оцінювання гострого холециститу була опублікована японськими вченими, згідно з якою гострий холецистит поділяють на три ступеня тяжкості (легкий, помірний і тяжкий), враховуючи тривалість скарг, місцеві та загальні ознаки запалення, дисфункцію органів-мішеней. Основна мета цієї шкали — визначення діагностичних критеріїв гострого холециститу для клінічної практики.
Нещодавно німецьке дослідження запропонувало шкалу оцінювання гострого холециститу перед хірургічним втручанням на основі передопераційних факторів ризику, а саме вік, стать, клас згідно з класифікацією Американського товариства анестезіологів (The American Society of Anesthesiologists — ASA), товщина стінки жовчного міхура, індекс маси тіла, кількість лейкоцитів, показник С-реактивного білка. Визначено, що ця шкала оцінювання гострого холециститу корелює із тривалістю операції та тривалістю госпіталізації, але не пов’язана з вірогідністю виникнення ускладнень.
Американська асоціація хірургії травм (The American Association for the Surgery of Trauma – AAST) запровадила шкалу прогнозу гострого холециститу на основі морфологічних показників, адаптовану до умов невідкладної загальної хірургії. Ця система використовує клінічні, візуальні, оперативні та патологічні критерії для оцінювання тяжкості гострого холециститу за шкалою від 1 до 5: 1-й клас — гострий холецистит, 2-й — гангренозний або емфізематозний холецистит, до 3–5-го класів відносять перфорацію жовчного міхура з місцевим перитонітом, абсцес або фістулу, генералізований перитоніт. У 2017 р. вчені спробували підтвердити систему оцінювання AAST. Визначено, що тільки 6% пацієнтів відносилися до 3–5-го класу, а статистичні відмінності в ускладненнях між 1-м та 2-м класами відсутні.
Із врахуванням складності класифікації гострого холециститу 11 липня 2019 р. американські вчені в журналі «Trauma Surgery & Acute Care Open» опублікували результати досліджень щодо використання нової шкали прогнозу гострого холециститу.
Принцип розподілу пацієнтів із гострим холециститом
У досліджувану групу було запрошено 1252 пацієнти, які перенесли лапароскопічну холецистектомію. Хворі, яким виконана планова холецистектомія, мали біліарний панкреатит або холедохолітіаз чи були госпіталізовані з приводу консервативного лікування були виключені з дослідження. Решта (677) пацієнтів були включені в аналіз.
Отримувані дані: вік, стать, наявність синдрому системної запальної реакції перед операцією, тривалість хірургічного втручання, тривалість госпіталізації та витрати на неї. Синдром системної запальної реакції визначали як наявність принаймні двох із нижченаведених критеріїв до операції: температура ≤36 °C або >38 °C, кількість лейкоцитів ≤4000/мкл або >12 000/мкл, частота серцевих скорочень >90 уд./хв, частота дихання >20 вдихів/хв. Інформацію про тяжкість захворювання отримували з операційних та патологоанатомічних висновків.
На основі вищенаведених даних пацієнтів розподілили таким чином:
- 1-й клас — симптоматична жовчнокам’яна хвороба (тобто відсутнє запалення жовчного міхура);
- 2-й клас — гострий холецистит;
- 3-й клас — гангренозний/некротичний холецистит;
- 4-й клас — перфорація жовчного міхура чи абсцес.
80% пацієнтів відносилися до 2-го класу шкали прогнозу гострого холециститу, 16% — до 3-го класу. Холецистит 4-го класу відзначали у 1,2% хворих, 1-го класу — у 3,2%.
Шкала прогнозу гострого холециститу починається із класу пацієнтів із симптоматичною жовчнокам’яною хворобою. У цих пацієнтів можлива наявність сильної нудоти та блювання, але можлива наявність/відсутність таких об’єктивних ознак холециститу, як лейкоцитоз, збільшення стінки жовчного міхура або порушення функції печінки. Часто при оперативному втручанні у цих хворих жовчний міхур має звичайний незмінений вигляд. Вони становлять значну частину пацієнтів, які потребують термінової холецистектомії та мають ранні прояви холециститу, спричинені тривалою обструкцією жовчного протоку. У результаті, згідно з новою шкалою прогнозу гострого холециститу, ця група становить 3,2% пацієнтів.
Гангренозний холецистит — відносно рідкісний діагноз, але спричиняє значну смертність при цій патології. Частіше виникає у людей похилого віку, хворих на цукровий діабет, а також у пацієнтів, які відкладають звернення до лікаря. Гангренозний холецистит поширений серед 20% пацієнтів із холециститом та становить 16% серед учасників досліджуваної групи. Учені виявили взаємозв’язок між чоловічою статтю та гангренозним холециститом: приблизно 25% пацієнтів із холециститом 1-, 2- та 4-го класу — чоловіки і 56% хворих 3-го класу — особи чоловічої статі, що значно більше ніж в інших класах (p<0,001).
З підвищенням класу холециститу спостерігалося статистично значне збільшення віку, передопераційних ознак синдрому запальної реакції, тривалості перебування в лікарні, випадків зміни хірургічної тактики (перехід на відкритий доступ під час оперативного втручання), вартості госпіталізації, тривалості операції.
Порівняння зі шкалою прогнозу гострого холециститу AAST
При використанні в цій групі шкали AAST значну частину (96%) пацієнтів віднесли до 1-го чи 2-го класу, 1% — до 3-го класу і лише одного пацієнта — до 4-го класу. До 5-го класу нікого не включили. Це пов’язано із сучасним менеджментом гострого холециститу, де раннє розпізнавання та лікування є стандартом медичної допомоги, що призводить до профілактики тяжкого ступеня холециститу (наприклад гангрени, абсцесу, перфорації).
Все це свідчить про ненадійність шкали прогнозу гострого холециститу AAST, оскільки об’єднує початкові прояви в один клас та поділяє рідкісну перфорацію жовчного міхура на три класи.
Тому запропонована шкала прогнозу гострого холециститу в цьому дослідженні об’єднала всі перфорації в один клас, що призводить до більш точного прогнозування результатів, ніж шкала AAST.
Але недоліки цього дослідження включають його ретроспективний дизайн, який може призвести до помилки в класифікації, та проведення дослідження в межах одного медичного закладу, що не відображає населення в цілому. У майбутньому проведення багатоцентрового проспективного дослідження може підтвердити запропоновану шкалу прогнозу гострого холециститу.
Також зверніть увагу на нову шкалу для діагностики гострого перитоніту.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Siada S., Jeffcoach D., Dirks R.C. et al. (2019) A predictive grading scale for acute cholecystitis. Trauma Surgery & Acute Care Open, July 11, 4: e000324.
Катерина Давіденко
