Streptococcus agalactiae (стрептокок групи B – СГВ) – факультативна грампозитивна бактерія, що є складовою мікробіома кишечнику та піхви у деяких жінок. Шлунково-кишковий тракт у цьому разі виступає резервуаром для CГВ та джерелом сечостатевої колонізації. За певних умов бактерія стає патогенною та призводить до розвитку інфекції сечовивідних шляхів матері, внутрішньоамніотичної інфекції, ендометриту та має зв’язок з передчасними пологами, перинатальною захворюваністю та смертністю у новонароджених.
Існують два різновиди інвазивних захворювань у новонароджених, спричинених СГВ:
- з раннім початком, який виникає протягом 7 днів (найчастіше через 12–48 год) після народження внаслідок вертикального механізму передачі інфекції або неонатальної аспірації під час пологів, характеризується насамперед розвитком сепсису, пневмонії або рідше менінгіту;
- з пізнім початком, який виникає через 7 днів після народження протягом 2–3 років, характеризується розвитком бактеріємії, менінгіту, рідше — інфекційним ураженням органів, внаслідок горизонтального механізму передачі інфекції від матері та оточення.
26 червня 2019 р. фахівці Американської колегії акушерів та гінекологів (The American College of Obstetricians and Gynecologists) на своєму офіційному ресурсі опублікували нові рекомендації щодо виявлення та інтранатальної профілактики захворювань, зумовлених СГВ з раннім початком, у новонароджених.
- Фактори ризику, пов’язані з розвитком у майбутнього новонародженого захворювань з раннім початком, викликаних СГВ:
- вагінально-ректальна колонізація СГВ у матері в інтранатальний період;
- гестаційний вік менше ніж 37 тиж;
- дуже низька маса тіла при народженні;
- тривалий розрив навколоплідної оболонки;
- внутрішньоамніотична інфекція;
- молодий вік матері;
- мати негроїдної раси;
- вагінально-ректальна колонізація, бактеріурія СГВ в анамнезі;
- захворювання з раннім початком у попереднього новонародженого, зумовлені СГВ.
- Незалежно від обраного методу розродження всі вагітні повинні проходити антенатальний скринінг на СГВ на 36–37-му тижні вагітності, якщо немає прямих показань до інтранатальної антибіотикопрофілактики:
- бактеріурія СГВ під час вагітності;
- захворювання, спричинені СГВ, з раннім початком у попереднього новонародженого.
- Рекомендований час проведення скринінгу передбачає 5-тижневе вікно (час до початку пологів – з 36-го по 41-й тиждень вагітності) для отримання вірогідних результатів культивування, тому що згідно з дослідженнями результати скринінгу, отримані в цей період, мають високу точність у прогнозуванні статусу колонізації СГВ під час пологів.
- Внутрішньовенне введення антибіотиків під час пологів запобігає ранньому розвитку захворювань, спричинених СГВ, у немовлят, які були народжені інфікованими жінками або жінками, що мали фактори ризику. Застосування пероральних і внутрішньом’язових антибіотиків, місцевих антисептиків до та під час пологів не є ефективним у зниженні частоти захворювань, зумовлених СГВ з раннім початком у новонароджених.
- Показання до інтранатальної антибіотикопрофілактики:
- у попереднього новонародженого було захворювання, викликане СГВ;
- виявлена бактеріурія СГВ у будь-який період вагітності;
- наявний позитивний антенатальний результат скринінгу на 36-му тижні вагітності або пізніше, крім випадків, коли кесарів розтин виконується до початку пологової діяльності та розриву навколоплідної оболонки.
- Якщо результати антенатального скринінгу невідомі, то інтранатальна антибіотикопрофілактика показана жінкам з наступними факторами ризику:
- передчасний розрив навколоплідної оболонки (до 37-го тижня вагітності);
- розрив навколоплідної оболонки більше ніж 18 год;
- інтранатальна лихоманка (38 С° та вище).
- Якщо результати антенатального скринінгу невідомі та не виявлені фактори ризику, але в анамнезі породіллі відмічається колонізація СГВ під час попередньої вагітності, інтранатальна антибіотикопрофілактика рекомендована.
- При підозрі на розвиток внутрішньоамніотичної інфекції рекомендована профілактика антибіотиком широкого спектра дії, наприклад ампіциліном чи лікарським засобом з групи аміноглікозидів.
- Внутрішньовенний бензилпеніцилін є препаратом вибору для інтранатальної профілактики, оскільки має вузький спектр дії щодо грампозитивних бактерій та низьку ймовірність розвитку резистентності вагінальної мікрофлори. Альтернативним лікарським засобом є ампіцилін для внутрішньовенного введення.
- Критерії визначення ризику анафілаксії при алергії на пеніцилін.
Низький ризик анафілаксії:
- неуртикарний макулопапульозний (кіроподібний) висип;
- обтяжений сімейний анамнез щодо алергії на пеніцилін;
- немає специфічних симптомів, таких як нудота, діарея, кандидозний вагініт;
- пацієнт повідомляє про алергію, але не пам’ятає симптомів та лікування.
Високий ризик анафілаксії:
- в анамнезі уртикарний висип (крапивниця), сильний свербіж, ангіоневротичний набряк, набряк гортані, дихальний дистрес, миттєва гіперемія;
- синдром гіперчутливості до лікарських засобів, синдром Стівенса — Джонсона або токсичний епідермальний некроліз;
- рецидивуючі реакції, реакції на різні бета-лактамні антибіотики або позитивна шкірна проба на пеніцилін.
- Цефалоспорини першого покоління (у тому числі цефазолін) рекомендовано жінкам, які повідомляють про алергію на бензилпеніцилін, з невизначеним або низьким ризиком анафілаксії. Для жінок з високим ризиком анафілаксії рекомендовано прийом кліндаміцину як альтернативи бензилпеніциліну, якщо відомо, що культура СГВ має чутливість до кліндаміцину.
- Шкірна проба на пеніцилін під час вагітності є безпечною та може бути інформативною у жінок, які повідомляли про алергію на пеніцилін з невизначеним або низьким ризиком виникнення анафілаксії. Більшість жінок, у яких зареєстрована алергія на пеніцилін, насправді мають толерантність до пеніциліну. Виявлення відсутності реакції гіперчутливості 1-го типу позбавить від необхідності використовувати альтернативні препарати пеніцилінів для профілактики захворювань з раннім початком, спричинених СГВ, та забезпечить майбутнє застосування бета-лактамних антибіотиків.
- Внутрішньовенний ванкоміцин залишається єдиним фармакокінетично та мікробіологічно підтвердженим альтернативним варіантом інтранатальної антибіотикопрофілактики у жінок, які повідомляють про алергію на пеніцилін з високим ризиком розвитку анафілаксії, та у яких культура СГВ не має чутливості до кліндаміцину.
- Рекомендовані режим та дозування антибіотиків вказані в таблиці.
Таблиця. Режим дозування антибіотиків
| Прийняття рішення щодо інтранатальної антибіотикопрофілактики | ||||
|---|---|---|---|---|
| Немає алергії на пеніцилін | Є алергія на пеніцилін | |||
|
Бензилпеніцилін 5 млн ОД в/в, потім 3 млн ОД в/в кожні 4 год до розродження або
ампіцилін 2 г в/в, потім 1 г в/в кожні 4 год до розродження
|
Низький ризик анафілаксії | Високий ризик анафілаксії | Невідомий ризик анафілаксії | |
Цефазолін 2 г в/в, потім 1 г в/в кожні 8 год до розродження |
Перевірка чутливості вагінально-ректальної культури до кліндаміцину
|
Немає даних для вибору антибіотика, тому необхідно призначити:
|
||
| Чутлива до кліндаміцину | Резистентна до кліндаміцину | |||
Кліндаміцин
900 мг в/в кожні 8 год до розродження |
Ванкоміцин
20 мг/кг в/в кожні 8 год; максимум 2 г при разовому введенні; мінімальний час інфузії 1 год, або 500 мг/30 хв |
|||
- Найбільша ефективність бета-лактамної антибіотикопрофілактики досягається за 4 год до розродження. За цей час зменшується кількість колоній СГВ в материнському організмі, а рівень лікарського засобу в амніотичній рідині та пуповинній крові досягає необхідної концентрації.
- За наявності клінічних показань не слід відкладати проведення акушерських процедур та втручань для витримування 4-годинного інтервалу до розродження.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- The American College of Obstetricians and Gynecologists (2019) Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. ACOG Committee Opinion № 782. Obstet. Gynecol., June 25, 134: e19–40.
Катерина Давіденко
