Вступ
Європейське товариство шлунково-кишкової ендоскопії (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) виступило організатором і координатором узгодженої роботи творчої групи, а також призначення її керівника, який безпосередньо брав участь у формуванні авторського колективу проекту та координаційної групи для написання рекомендацій лікування при хронічному панкреатиті (ХП). Сформовані координаційною групою робочі підгрупи на чолі із власним керівником формували ключові питання, які потребували вирішення. Її обов’язком також був систематичний пошук літератури для підготовки науково обґрунтованих доказових даних відповідно до поставлених питань. Пошук літератури проводили у науковометричних базах даних MEDLINE та Embase із виявленням нових публікацій із січня 2012 р., які стосувалися діагностики та лікування ХП, опублікованих англійською мовою. Вироблені та обґрунтовані пропозиції кожною робочою групою були заявлені для спільного обговорення під час зустрічі у Брюсселі, Бельгія, у червні 2017 р. на засіданні ESGE. І після спільного схвалення були запропоновані погоджувальною групою для видання оновлених рекомендацій у серпні 2018 р. Рекомендації чинні до наступного перегляду у 2022 р. Матеріали підготовлені за сприяння голови координаційної ради Дюмонсо Жан-Марка (Dumonceau Jean-Marc) і надруковані у виданні «Endoscopy» («Ендоскопія») у 2019 р.
1. ВИБІР ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ: ПЕРШОЧЕРГОВІ ЗАХОДИ
Рекомендація
А. ESGE пропонує проводити ендоскопічну терапію та/чи екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію (ESWL) як терапію першої лінії при больовій формі неускладненого ХП у разі порушення прохідності панкреатичної протоки головки або тіла підшлункової залози. Клінічну ефективність терапії необхідно очікувати через 6–8 тиж; у разі якщо вона виявляється незадовільною, ситуацію слід вирішити при спільному обговорені подальшої лікувальної тактики в рамках мультидисциплінарної команди, розглянувши при цьому варіант хірургічного втручання. (Слабка рекомендація, якість доказів низька.)
Б. Для отримання максимально позитивного клінічного результату від проведення первинного чи довготермінового застосування ендоскопічної терапії та/чи ESWL із очікуваною довготривалою ремісією добір пацієнтів має бути ретельним з урахуванням певних чинників: відсутність стриктури головної протоки підшлункової залози (ГППЗ); короткий термін перебігу ХП та нетривалий період загострення; клініка помірного больового синдрому; відмова від тютюнопаління та вживання алкоголю. Після стабілізації процесу в обов’язковому порядку має розглядатися питання повного відновлення прохідності панкреатичної протоки: видалення каменів та проведення стентування в зоні формування стриктур. (Слабка рекомендація, якість доказів низька.)
В. Для виключення раку підшлункової залози та планування подальшої лікувальної тактики необхідно виконати високоякісне комп’ютерно-томографічне сканування підшлункової залози та/чи магнітно-резонансну томографію з холангіопанкреатографією. (Слабка рекомендація, якість доказів низька.)
2. ТАКТИКА У ХВОРИХ НА КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ПАНКРЕАТИТ
Утворення каменів у підшлунковій залозі може відбуватися безпосередньо в силу різних причин із рівномірним кальцинуванням, а також проявлятися як рентгенонеконтрастні білкові корки, які можуть у подальшому перебігу захворювання кальцинуватися. Переважна більшість каменів підшлункової залози кальцинована і рентгеноконтрастна; їх поширеність зростає з часом, досягнувши приблизно 50 та 100%, через 5 та 14 років відповідно після початку захворювання. Частіше вони виникають у чоловіків, які зловживають алкоголем та палять. Камені підшлункової залози у хворих на ХП, яким проводили ендоскопічну терапію та/або ESWL, є одиничними у 10–62% пацієнтів; найчастіше локалізуються в голівці підшлункової залози і мають середній розмір 10 мм. У 50% пацієнтів також виявляються супутні стриктури протоки. Успішно проведена літотрипсія асоційована при досягненні фрагментації каменів до розміру 2–3 мм і визначається як «кліренс успішності»: повний, частковий або невдалий. Відповідно очищення від каменів становить >90, 50–90 або <50%.
Доведено, що ESWL більш ефективний та менш травматичний метод, ніж ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (EРХПГ) (майже втричі), а частота успішного видалення каменів після літотрипсії із застосуванням ендоскопічного втручання не перевищує 9%.
Рекомендація
А. Рекомендовано проведення методом ESWL подрібнення та видалення рентгеноконтрастних каменів, які викликають обструкцію ГППЗ розміром >5 мм, розміщених у голівці/тілі підшлункової залози. Рентгенонеконтрастні камені, білкові корки розміром ≤5 мм видаляють під час проведення EРХПГ. (Сильна рекомендація, якість доказів помірна.)
Б. У разі якщо після виконання методом ESWL повного спонтанного очищення від каміння не досягнуто, додаткове проведення EРХПГ недоцільне і не рекомендується. (Слабка рекомендація, помірна якість свідчень.)
3. ESWL: ТЕХНІЧНІ ФАКТОРИ, УСКЛАДНЕННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ
Фрагментація каменів підшлункової залози досягається приблизно у 90% пацієнтів. Інколи це потребує декількох (до 8) сеансів ESWL. Більша кількість сеансів може бути пов’язана із великим розміром каменів, їх значною численністю чи їх розміщенням у зоні стриктур протоки підшлункової залози. Проведене перед ESWL стентування може значно підвищити ефективність літотрипсії та дає змогу зменшити потужність хвильового променя. При одиничних каменях, розміщених у голівці підшлункової залози, додаткове застосування секретину перед процедурою та відтермінування EРХПГ >2 діб також асоційовано із підвищенням кліренсу очищення. Успішність процедури напряму залежить від досвіду: вона вища там, де її проводять часто.
Серед можливих ускладнень, які супроводжують процедуру, найчастіше виникає гострий панкреатит із частотою 4,2%.
Серед минущих і менш частих ускладнень зафіксовані: безсимптомна гіперферментемія, гематурія, ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай не мали подальшого клінічного розвитку. Однак деякі потребували додаткового втручання, це перш за все стеноз Фатерова сосочка та перфорація із кровотечею, що становлять до 1,1% випадків. Протипоказаннями до ESWL є порушення коагуляції, вагітність та наявність у ділянці поширення хвиль судин з ознаками кальцинування стінки, легеневої гіпертензії, імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів та кардіостимулятора.
Рекомендація
У разі якщо дистанційна літотрипсія ESWL неможлива (обмежена зона для хвиль) або фрагментація каменя неповна, необхідно провести ендоскопічну контактну літотрипсію. (Слабка рекомендація, якість доказів низька.)
4. НАЯВНІСТЬ СТРИКТУР ГППЗ
Стриктури протоки підшлункової залози поділяють на доброякісні та злоякісні, одиничні та множинні, домінуючі та недомінуючі. Домінуюча стриктура визначається як така, що призводить до розширення приточної ділянки ГППЗ ≥6 мм у діаметрі. Розміщення стента в ділянці звуження, викликаного домінантною стриктурою, розглядається у багатьох дослідженнях як передумова подальшого успішного лікування при больовому синдромі ХП та успішного проведення літотрипсії.
Рекомендація
Для терапії в разі больового синдрому при ХП, спричиненого наявністю домінантної стриктури ГППЗ, слід застосувати пластиковий стент 10 Fr впродовж одного року безперервно. Візуалізація його функціонування має проводитися щонайменше 1 раз на 6 міс. У разі хорошого клінічного результату стент потребує заміни впродовж терміну функціонування при ознаках дисфункції. Якщо виникає потреба додаткового дренування симптоматичних стриктур, необхідно розглянути питання додаткового стентування чи хірургічного втручання. (Слабка рекомендація, якість доказів низька.)
5. СТЕНТУВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ: ТЕХНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА УСКЛАДНЕННЯ
Ефективність та доцільність попередньої папілосфінктеротомії перед встановленням стента у ГППЗ не вивчалися. Однак є повідомлення про те, що метод доцільний для отримання хорошого дренування жовчі або потреби ревізії ГППЗ. Серед стентів, які застосовують для стентування протоки підшлункової залози, однозначно привабливої конструкції не виявлено. Вони є різні: прямі, S-подібні, із крильцями та боковими отворами. Доведено також, що стенти більшого розміру — 10 Fr на противагу ≤8,5 Fr — зумовлювали нижчу частоту рецидиву больового синдрому. Економічна доцільність стентування порівняно з оперативним лікуванням, якщо догляд за стентом тривав один рік, були однаковими. Проте з’являлася різниця і ставала вагомішою, якщо обслуговування потребувало тривалішого часу.
Серед ускладнень повідомляється про розвиток легкого панкреатиту та підвищення інтенсивності болю в ранній період після втручання в середньому в 6,2% (діапазон — 4–39%) пацієнтів. Сепсис, холангіт і постсфінктеротомічна кровотеча розвинулись у 1,5% пацієнтів. Часто відбувається також міграція та оклюзія стентів, що потребує ендоскопічного повторного втручання (20–55% пацієнтів).
Потенційні показання для проведення відеоасистованого ендосонографічного дренування ГППЗ виникають у разі розвитку її симптоматичної обструкції та неможливості проведення папілосфіктеротомії при ЕРХПГ. Інакше кажучи, методика полягає в дренуванні ГППЗ через стінку шлунка чи дванадцятипалої кишки та антеградної ЕРХПГ. Альтернативним може стати інтрамуральне встановлення пластикового стента із дренуванням у порожнину шлунка. Частота невдалих втручань становить 10% як відповідна кількість ускладнень. Однак всі описані ускладнення не супроводжуються розвитком летальних випадків.
Рекомендація
Стентування та дренування ГППЗ рекомендується виконувати лише в центрах вузькоспеціалізованої допомоги зі значним обсягом та досвідом таких втручань. (Сильна рекомендація, якість доказів низька.)
6. МЕНЕДЖМЕНТ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ ПРИ ПСЕВДОКІСТАХ (ПК)
Приблизно третина хворих на ХП мають сформовані ПК. Ендоскопічна терапія при ПК полягає у створенні відтоку вмісту кісти у травний канал. Цього можна досягнути різними методами: через стінку травних органів («трансмуральний дренаж»), через сосочок Фатера («транспапілярний дренаж») або їх комбінацією. Транспапілярний дренаж ПК можливий лише в тому разі, якщо ПК має сполучення із ГППЗ, що трапляється в 50% випадків. Технічний та клінічний успіх зазвичай зумовлений декількома факторами: вдалим проведенням хоча б одного стента між кістою і травним органом та зменшення ПК до 2 см після дренування.
Рекомендація
А. Хірургічне лікування рекомендується за наявності симптоматичних ПК, які спричиняють біль у животі, непрохідність шлунка, відчуття надмірного переповнення після їжі, схуднення та жовтяниця чи розвиток ускладнень (інфекція, кровотеча, розрив кісти або формування інтраабдомінальних нориць. (Сильна рекомендація, якість доказів низька.)
Б. Черезшкірне ендоскопічне дренування або хірургічне втручання рекомендовано для лікування за наявності неускладнених ПК при сприятливих умовах проведення процедури. (Сильна рекомендація, помірна якість доказів.)
В. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія після введення секретину показана для визначення характеру секреторної активності та анатомії ГППЗ перед ендоскопічним дренуванням ПК. (Слабка рекомендація, низька якість доказів.)
Г. Транспапілярний дренаж проводять при малих (<50 мм) ПК, які мають сполучення з ГППЗ і розміщені в голівці або тілі підшлункової залози, а трансмуральний дренаж — для інших псевдоцист. (Слабка рекомендація, низька якість доказів.)
Ґ. Рекомендується застосовувати ендосонографію для виконання трансмурального дренування ПК. (Сильна рекомендація, помірна якість доказів.)
Д. Використовувати пластикові стенти для конвексного трансмурального дренування ПК. Застосування саморозширювального стента можливе лише в разі планування видалення пластикового стента впродовж 6 тиж. (Слабка рекомендація, низька якість доказів.)
Є. Видаляти трансмуральні пластикові стенти можна лише після 6 тиж при підтвердженій регресії ПК підшлункової залози та доведеній прохідності ГППЗ, оскільки триваліший термін може спричинити розвиток синдрому відключеного ГППЗ. (Сильна рекомендація, низька якість доказів.)
Е. У пацієнтів із портальною гіпертензією рекомендується застосовувати ендосонографічний контроль для трансмурального дренування ПК. У разі наявної інтимної спайки ПК зі стінкою артерії — остання має бути попередньо емболізована. (Сильна рекомендація, низька якість доказів.)
7. ПОРУШЕННЯ ВІДТОКУ ЖОВЧІ ЧЕРЕЗ ЗАГАЛЬНИЙ БІЛІАРНИЙ ПРОТІК
Рекомендація
А. Пропонується виконання ЕРХПГ та стентування (за наявності порушення біліарної прохідності ≥4 тиж із клінічними ознаками жовтяниці, підвищенням рівня лужної фосфатази в сироватці крові у >2–3 рази вище верхньої межі норми та/чи білірубіну) для досягнення декомпресії жовчі за допомогою розміщення стента. Якщо доведено, що обструкція спричинена фіброзом, а не запальним набряком, стент потрібно залишити на триваліший термін. Якщо ситуація впродовж року не покращується, необхідно вирішувати питання про оперативне втручання.
Б. Можливо використання декількох пластикових стентів для тимчасового дренування або покритих саморозширювальних стентів із тією ж метою для лікування при доброякісних біліарних стриктурах. (Слабка рекомендація, помірна якість доказів.)
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Dumonceau J.-M., Delhaye M., Tringali A. et al. (2019) Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline — Updated. August 2018. Endoscopy, 51(02): 179–193. DOI: 10.1055/a-0822-0832.
Олександр Осадчий
