Тонко- та товстокишкова непрохідність є причиною приблизно 15% госпіталізацій хворих з гострим абдомінальним болем у США, і у ~20% відпадків пацієнти потребують негайного хірургічного втручання. Кишкова непрохідність забирає майже 30 000 життів щороку.
Етіологія кишкової непрохідності зумовлена механічною перешкодою або здавленням просвіту кишки ззовні. Адинамічна клубова кишка і псевдообструкція товстої кишки зумовлена відсутністю рухової функції кишечнику. Псевдообструкція й адинамічна непрохідність товстого кишечнику можуть бути викликані лікарськими засобами, травмою, у післяопераційний період, порушенням обміну речовин та іншими різними підставами.
У 90% випадків обструкція тонкої кишки викликана спайками, грижами і новоутвореннями. Злукова непрохідність тонкої кишки становить 55–75% випадків, тоді як на решту випадають грижі та пухлини тонкого кишечнику. Непрохідність товстої кишки виникає у хворих з раком приблизно у 60% випадків; причиною 30% є скрут і дивертикулярна хвороба. Інші різні причини (карциноматоз, ендометріоз, запальні захворювання кишечнику тощо) становлять 10–15% обструкцій кишечнику.
Італійські вчені описали тактику лікування пацієнта з гострим болем у животі, що виник внаслідок кишкової непрохідності, для кращої орієнтації лікарів первинної медико-санітарної допомоги. Даний огляд присвячений лікуванню при непрохідності кишечнику за винятком механічної обструкції дванадцятипалої кишки. Результати огляду опублікували в журналі «World Journal of Emergency Surgery» в квітні 2019 року.
Клінічний випадок
81-річна жінка з артеріальною гіпертензією та апендектомією в анамнезі, виконаною лапаротомним методом, коли їй було 12 років, доставлена у відділення невідкладної допомоги з періодичним гострим болем у животі та блюванням. Остання дефекація була 2 дні тому. Постійно приймає лише 80 мг валсартану щодня. Температура тіла 37,5 ° С, і всі життєві параметри в нормі. Виявляється біль і локалізована напруженість м’язів передньої черевної стінки у правому нижньому квадранті. Лабораторні аналізи в нормі, за винятком підвищеного в крові рівня лейкоцитів 14×109 од/л.
Повна історія хвороби разом з фізикальним обстеженням і лабораторними дослідженнями повинна здійснюватися після переведення пацієнта у відділення невідкладної допомоги. Пацієнтку слід запитати про останню дефекацію / відходження газів з кишечнику. Попереднє оперативне втручання на органах черевної порожнини в анамнезі має 85% чутливість і 78% специфічність для прогнозування розвитку непрохідності тонкого кишечнику. Попередні епізоди дивертикуліту або хронічний запор в анамнезі (доліхосигма) можуть свідчити про стеноз при дивертикулярній хворобі й скрут кишечнику відповідно. Попередні епізоди ректальної кровотечі й незрозуміла втрата ваги наводять на думку про колоректальний рак. Супутні серцево-судинні або респіраторні, захворювання нирок або печінки також потребують обережності, оскільки вони можуть підвищувати ризик розвитку хірургічних патологій і можуть впливати на стратегії лікування. Ліки, які впливають на перистальтику, можуть викликати псевдообструкцію й адинамічну кишкову непрохідність.
На початку розвитку непрохідності кишечнику виникає напад коліки в животі, що викликає біль через підвищення моторики кишечнику для подолання обструкції. Біль пізніше стає постійним, що пояснюється зменшенням перистальтики і розширенням просвіту кишечнику. Біль може бути інтенсивним і не піддаватися лікуванню анальгетиками в разі ішемії (скрут тонкої / товстої кишки) або перфорації.
Нудота і блювання — більш ранні скарги і частіше турбують пацієнтів з непрохідністю тонкої кишки. Дослідження черевної порожнини може виявити здуття живота (раптовий початок при скруті кишок або прогресуючий перебіг у випадку колоректального раку), а ознаки перитонізму, навпаки, пов’язані з наявністю ішемії та / або перфорації.
Кожен грижовий отвір (пупковий, паховий, стегновий) і всі рубці після лапаротомного / лапароскопічного розрізу повинні бути ретельно досліджені. Пальцеве ректальне обстеження та ректоскопія важливі для виявлення крові або ректальної маси, що наводить на думку про колоректальний рак.
Анамнез і клінічне обстеження можуть бути дуже важкими у літніх або пацієнтів без свідомості. У цих хворих принциповим є оцінка показників життєдіяльності: тяжка непрохідність кишечнику може викликати гіповолемічний, а перфорація – септичний шок. Аномальні життєві ознаки або зовнішній вигляд пацієнта, включаючи вираз обличчя, колір шкіри та температуру тіла, а також змінену розумову активність, повинні попереджати лікаря, що пацієнт може перебувати в критичному стані. До найбільш поширених ознак шоку відносять тахікардію, тахіпное, зниження температури шкіри кінцівок, плямисте або ціанотичне забарвлення шкіри, олігурію.
В якості перших лабораторних досліджень пропонується проведення розгорнутого аналізу крові, дослідження показників функції нирок і електролітів (для виключення гострої ниркової недостатності), а також дослідження функції печінки. Низькі рівні бікарбонатів у крові, низький рН артеріальної крові, високий рівень лактату, виражений лейкоцитоз і підвищений рівень амілази в крові можуть бути корисні в діагностиці ішемії кишечнику. Коагулограму також слід перевіряти через потенційну необхідність у проведенні екстрених операцій.
Діагностика кишкової непрохідності
Підтримувальна терапія повинна починатися якомога швидше з внутрішньовенним введенням кристалоїдів, протиблювотних засобів. Рекомендуються глюкозо-сольові та збалансовані ізотонічні кристалоїдні розчини для заміщення рідини в організмі, що містять додатковий калій в еквівалентному обсязі до втрат пацієнта. Відсмоктування шлункового вмісту назогастральним зондом може бути корисним з точки зору діагностики для аналізу шлункового вмісту (фекальний шлунковий аспірат характерний для непрохідності дистального відділу тонкої кишки або непрохідності товстої кишки) і також терапевтично важливим для запобігання аспіраційної пневмонії. Катетер Фолея також повинен бути введений для контролю сечовиділення.
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
При рентгенографії органів черевної порожнини діагностується непрохідність тонкої кишки у 50–60% пацієнтів, непереконливі результати спостерігаються у 20–30% і не виявляє точні відхилення у 10–20% пацієнтів. В одному з досліджень при огляді 140 випадків підозри на непрохідність товстої кишки, рентгенографія органів черевної порожнини мала 84% чутливості і 72% специфічності.
Контрастна оглядова рентгенографія
Водорозчинна контрастна клізма має 96% чутливість і 98% специфічність при діагностиці непрохідності товстої кишки, але не може підтвердити причину обструкції.
Дослідження непрохідності тонкої кишки завдяки водорозчинним пероральним контрастним речовинам широко використовується у пацієнтів для неоперативного менеджменту злукової тонкокишкової непрохідності. Кілька систематичних оглядів і метааналізів встановили користь водорозчинних контрастних речовин у діагностичному дослідженні злукової непрохідності тонкої кишки. Якщо контрастна речовина не досягла товстої кишки на рентгенівському дослідженні черевної порожнини через 24 год після введення, це свідчить про неефективність консервативного лікування. Численні дослідження показали, що використання водорозчинних контрастних речовин передбачає необхідність хірургічного втручання.
Введення водорозчинних контрастних речовин при злуковій непрохідності тонкої кишки безпечне з точки зору захворюваності та смертності, однак повідомлялося про побічні ефекти внаслідок їх застосування. Потенційно небезпечними для життя ускладненням є аспіраційна пневмонія і набряк легень. Щоб уникнути цих ускладнень, контрастну речовину слід вводити після адекватної декомпресії шлунка через назогастральний зонд. Іншим потенційним несприятливим ефектом є те, що водорозчинні контрастні речовини завдяки більш високій осмолярності можуть додатково зневоднювати пацієнта з непрохідністю тонкої кишки, зміщуючи рідини організму в просвіт кишки; у деяких дітей і літніх дорослих втрата рідини може бути достатньою, щоб викликати шокоподібний стан.
Контрастну речовину можна вводити в дозі 50–150 мл, перорально або через назогастральний зонд. Практика введення водорозчинного контрасту протягом 48 год може знизити ризик як аспіраційної пневмонії, так і дегідратації. Хоча були повідомлені рідкі анафілактичні реакції після застосування пероральних контрастних речовин.
Ультразвукове дослідження (УЗД)
Тонкокишкову непрохідність можна діагностувати завдяки УЗД при наявності розширених (>2,5 см) петель кишки і при зниженні або відсутності активності перистальтики. Використання УЗД у діагностиці непрохідності тонкої кишки має 90% чутливість і 96% специфічність. Комп’ютерна томографія (КТ) явно перевершує УЗД з точки зору етіологічного визначення як непрохідності тонкої кишки, так і товстої кишки, але УЗД — ефективніший метод, ніж оглядова рентгенографія органів черевної порожнини в діагностиці непрохідності товстої кишки.
Комп’ютерна томографія
Діагностична точність КТ-дослідження з внутрішньовенним введенням контрасту перевищує точність звичайної рентгенографії органів черевної порожнини та УЗД. Крім високої чутливості та специфічності, важливою перевагою КТ є здатність надавати інформацію про основну причину обструкції або підтверджувати альтернативний діагноз, якщо немає ознак непрохідності кишечнику. Для діагностики непрохідності тонкої кишки завдяки КТ не потрібно вводити перорально контрастну речовину, оскільки внутрішньопросвітна рідина і газ, які вже присутні в кишечнику з обструкцією, і є відмінними контрастними речовинами.
Коли існують сумніви щодо діагнозу непрохідності товстої кишки, для кращої візуалізації можна вводити водорозчинну контрастну речовину в просвіт прямої кишки. КТ також може точно визначити стадію неопластичних уражень, що приводять до непрохідності кишечнику і виявити такі ускладнення, як перфорація кишечнику і перитоніт. У разі непрохідності кишечнику важливо виявити ішемію і некроз, особливо при злуковій непрохідності тонкої кишки і сигмоподібному скруті. Пневматоз на КТ-знімках може підтверджувати співіснування ішемії та / або інфаркту. Чутливість методу коливається від 75 до 100%, а специфічність – від 61 до 93%.
Внутрішні грижі дуже важко діагностувати через їх неспецифічну клінічну картину, а також можуть перерости в странгуляційну кишкову непрохідність: точна передопераційна діагностика можлива тільки завдяки КТ-дослідженню.
Магнітно-резонансна томографія
Щоб звести до мінімуму навантаження іонізуючого випромінювання у дітей та вагітних жінок, магнітно-резонансна томографія є обґрунтованою альтернативою КТ-дослідженню при кишковій непрохідності: проспективне дослідження продемонструвало чутливість 95% і специфічність 100%.
Колоноскопія
Роль колоноскопії обмежується діагностикою непрохідності товстої кишки. Мета проведення цього дослідження полягає в тому, щоб виключити інші причини обструкції. Біопсію слід проводити у випадках підозри на злоякісні захворювання, коли екстрена операція не була показана або очікується ендоскопічне розміщення стенту.
Консервативна (нехірургічна) терапія
Консервативне лікування є основою неоперативного ведення всіх пацієнтів зі злуковою непрохідністю тонкої кишки, якщо немає ознак ішемії / перфорації кишечнику. Основою неоперативного лікування є назогастральна декомпресія шлунка.
Застосування водорозчинного контрасту – це правильне та безпечне лікування, яке знижує необхідність хірургічного втручання у пацієнтів зі злуковою непрохідністю тонкої кишки, а також значно скорочує час перебування в стаціонарі. Введення водорозчинного контрасту є безпечним методом лікуванням без істотних відмінностей стосовно ускладнень або смертності. Рецидив злукової кишкової непрохідності можливий після неоперативного лікування: 12% пацієнтів, які не отримували оперативне лікування, повторно потрапляють у лікарні протягом 1 року, і цей показник зростає до 20% через 5 років.
Колоноскопія дозволяє оцінити не тільки життєздатність сигмовидної кишки, але й досягти усунення патологічного вигину. Якщо присутній некроз товстої кишки, пацієнта негайно оперують. При відсутності некрозу товстої кишки ендоскопічне дослідження допоможе уникнути невідкладного хірургічного втручання. Колоноскопічна деторсія – це проста і малоінвазивна процедура з частотою успіху від 70 до 95% і захворюваністю 4%. Проте смертність становить близько 3% з частотою рецидивів до 71%.
Хірургічні методи лікування
Протезування – це лікування вибору при більшості ускладнених грижах черевної стінки (пахових, стегнових, післяопераційних, пупкових, епігастральних, парастомальних та ін.). Діагностична лапароскопія може бути корисним методом для оцінки життєздатності кишечнику після вправляння ускладнених гриж. Відновлення ускладненої грижі може бути виконано лапароскопічним методом, коли немає необхідності в резекції анастомозу кишечнику, що зазвичай вимагає міні-відкритого доступу (малу лапаротомію). Внутрішні грижі лікують швидким вправленням, вшиванням і резекцією анастомозу при некрозі кишечнику.
Історично склалося так, що лапароскопічний адгезіолізис – стандартний метод лікування пацієнтів зі злуковою непрохідністю тонкої кишки. У разі виникнення гострої хірургічної патології (перфорація або ішемія кишечнику) або при неефективності консервативного лікування, лапаротомія є методом вибору. Лапароскопічний адгезіолізис був впроваджений в останні десятиліття і може знизити захворюваність у підгрупах пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання з приводу злукової непрохідності тонкої кишки в минулому. Ризик виникнення кишкових травм вищий при лапароскопічному втручанні, тому ретельний відбір хворих на лапароскопічну операцію є обов’язковим. Ризик рецидиву дещо нижчий після оперативного лікування порівняно з консервативним лікуванням: 8% через 1 рік і 16% через 5 років.
Пацієнти з тонкокишковою непрохідністю, що викликана пухлинами (аденокарцинома, нейроендокринні пухлини, шлунково-кишкові пухлини та лімфоми), лікуються резекцією та накладанням кишкових анастомозів.
При непрохідності товстої кишки, спричиненої скрутом сигмовидної кишки без ішемії або перфорації, найкращою стратегією є процедура ендоскопічної деторсії, у подальшому з субтотальною колектомією сигмоїдного відділу з накладанням первинного анастомозу.
Резекція і накладання первинного анастомозу є бажаною процедурою для пацієнтів з дивертикулярною хворобою товстої кишки, і її слід проводити незалежно від підготовки кишечнику після успішного консервативного лікування. Виключно консервативна терапія або процедура Гартмана більш придатні для пацієнтів з високим ризиком.
Резекція та первинний анастомоз – найкращі варіанти лікування пацієнтів з непрохідністю товстої кишки через злоякісні новоутворення при відсутності значних факторів ризику або перфорації. Пацієнтам з високим хірургічним ризиком або перфорацією краще проводити поетапні процедури (наприклад процедура Гартмана). У разі непрохідності товстої кишки, спричиненої раком прямої кишки, резекцію первинної пухлини слід відкласти і необхідно сформувати стому, щоб забезпечити неоадъювантне лікування.
Інші незвичайні перешкоди кишечнику
Непрохідність кишечнику також можуть викликати карциноматоз, ендометріоз, запальні стенозуючі захворювання кишечнику, інвагінація, ішемічний стеноз кишечнику, стенозування анастомозу, жовчнокам’яна хвороба, сторонні тіла в просвіті кишечнику, безоари та туберкульоз (10–15% в усьому світі). У таких випадках КТ є вирішальним діагностичним методом. Консервативне лікування слід починати при відсутності ішемії або перфорації, а хірургічне втручання необхідне при невдалій консервативній терапії або в якості планового лікування для запобігання рецидиву.
Своєчасна діагностика кишкової непрохідності може знизити ризик розвитку ускладнень та летальності
Непрохідність кишечнику є найбільш вірогідним діагнозом у описаної 81-річної пацієнтки. Високий рівень лейкоцитів і перитонізм можуть свідчити про злукову непрохідність тонкої кишки з можливою ішемією. КТ-дослідження з внутрішньовенним веденням контрасту потрібно виконати якомога швидше. Якщо КТ-дослідження підтверджує злукову непрохідність тонкої кишки з ішемією або перфорацією, то пацієнтці повинні якнайшвидше провести оперативне втручання: слід спробувати лапароскопічний метод.
Якщо КТ підтверджує злукову непрохідність тонкої кишки без ішемії або перфорації, то слід розпочати консервативне лікування: провести назогастральну аспірацію і внутрішньовенне введення замісної рідини повинні проводитися зі скрупульозною вичікувальної стратегією. Після очищення шлунка від шлункового вмісту необхідно виконати пробу з водорозчинною контрастною речовиною. Пацієнтка повинна перебувати під наглядом у зв’язку з можливою ішемією. Хірургічне втручання повинно проводитися негайно у випадку клінічного погіршення, переважно починаючи з лапароскопічного методу.
Через 24 год слід провести рентгенографію органів черевної порожнини, щоб визначити, чи оральний контраст досяг товстої кишки: якщо результат позитивний, то можна розпочати пероральне харчування, а якщо негативний – консервативне лікування може бути продовжено ще протягом 48 год: операцію слід проводити після цього періоду, бажано починаючи з лапароскопічного методу.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Catena F., Simone B.D., Coccolini F. et al. (2019) Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J. Emerg. Surg., April 29, 14: 20.
Маріамі Шургая
