Вступ
Для лікування пацієнтів із поширеними захворюваннями, до яких належить така часта патологія, як остеоартрит (ОА), розроблена низка фармако-терапевтичних заходів із застосуванням специфічних лікарських препаратів. Однак лише частина хворих із рентгенологічно виявленими ознаками ОА мають відповідну клінічну картину та пред’являють скарги. Але це до того часу, поки артрит не буде проявлятися відповідною клінічною симптоматикою та вираженим больовим синдромом. Саме це стає приводом для призначення відповідної медикаментозної терапії, а фармацевтичні препарати стають її важливим елементом. В арсеналі лікаря для терапії при ОА знайшли своє місце препарати різних фармакологічних груп, які успішно застосовуються: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) часто в поєднанні з іншими лікарськими засобами (інгібітори протонної помпи тощо), опіоїдні анальгетики, препарати, що впливають на функцію хрящової тканини та фітофармацевтичні засоби. Препарати місцевої дії також знайшли свою нішу при лікуванні пацієнтів з ОА й успішно застосовуються, оскільки мають невелику кількість побічних ефектів при застосуванні, що робить їх вкрай популярним лікарським засобом серед пацієнтів. Крім того, глюкокортикоїди та препарати гіалуронової кислоти належать до тих засобів, які часто застосовують для внутрішньосуглобової терапії при ОА.
Особливою проблемою є лікування ОА в осіб похилого віку, які зазвичай мають супутню коморбідність, що суттєво обмежує можливість призначення терапії відповідно до розроблених міжнародних стандартів, оскільки отримані клінічні результати й створені на їх основі рекомендації містили малу частку тих пацієнтів, які мали значну кількість коморбідних станів. Відсутність великої кількості таких досліджень перш за все спричинено значною складністю проведення статистичної обробки отриманих результатів, які містять значний масив перемінних показників. Спостерігаються також суттєві вікові відмінності фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських препаратів, що також ускладнюють проведення досліджень високої якості.
Так, за деякими дослідженнями встановлено, що кількість призначених ліків збільшується більше ніж у 2 рази в осіб віком ≥65 років, а у віці ≥74 років цей показник зростає ще на 50%. Це спричиняє ситуацію, коли призначення лікування кожного з існуючого коморбідного стану відповідно до міжнародних настанов потребує призначення значної кількості ліків. Така ситуація може спричинити потенційно серйозну взаємодію лікарських препаратів різних груп — не завжди безпечну для хворого. Для зменшення негативного впливу різнорідних препаратів у лікуванні при ОА у хворих із коморбідністю необхідна тісна координація між лікарями загальної практики та вузькопрофільними спеціалістами, а також інформація про всі (у тому числі безрецептурні) ліки, які приймає пацієнт. Це дасть змогу значно знизити ризик розвитку можливих побічних ефектів. Необхідно також брати до уваги зниження клубочкової фільтрації та функції нирок із віком, що потребує також корекції дози, а також користуватися настановою PRISCUS (Перелік потенційно неприйнятних ліків для застосування у літніх людей, 2010 р.). Це значно убезпечить лікування хворого і зменшить кількість ускладнень. У свою чергу, з 1 жовтня 2016 р., згідно з німецьким законом про охорону здоров’я, пацієнти, які застосовують три або більше лікарських засобів, мають право вимагати від лікаря загальної практики план лікування хвороби та ймовірних ускладнень.
Розроблено Нові рекомендації з лікування остеоартрозу колінного суглоба за участю Асоціації наукових медичних товариств Німеччини (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. — AWMF) і під егідою Німецького товариства ортопедії та ортопедичної хірургії (German Society for Orthopedics and Orthopedic Surgery), спрямовану надати в руки практикуючого лікаря чіткі практичні рекомендації на основі наявних джерел літератури та рекомендацій, які мають доказову базу. Зазначені рекомендації мають чітку практичну спрямованість, однак не є обов’язковими для застосування, а мають допомогти лікарю прийняти рішення в кожній конкретній ситуації.
Матеріали підготовлені за редакцією доктора Юргена Штайнмайєра (Juergen Steinmeyer, PhD, Laboratory for Experimental Orthopedics, Department of Orthopedics, Justus Liebig University Giessen, Giessen, Germany), Лабораторія експериментальної ортопедії, кафедра ортопедії, Університет Юстуса Лібіха, Гіссен, Німеччина. Надруковано у виданні «Orthopedic Reviews» («Ортопедичні огляди») 2018 р.
Анальгетики
Ацетамінофен/парацетамол
Парацетамол — один із найдоступніших і часто застосовуваний анальгезивний препарат, у тому числі й при ОА. Його популярність зумовлена відсутністю обмеження для вільного продажу. Однак його клінічна ефективність при застосуванні у хворих на ОА колінного суглоба не з’ясована, при тому що переконливих досліджень з цього приводу також обмаль або їхні результати суперечливі. Деякі рекомендації радять застосовувати парацетамол як знеболювальний препарат першої лінії, проте, за даними останнього метааналізу, стверджують, що ацетамінофен навіть при високих добових дозах 4 г чинить лише незначний анальгезивний ефект, аж ніяк не зумовлюючи клінічного поліпшення. Тому AWMF не рекомендує більше застосовувати парацетамол для лікування при ОА колінного суглоба.
Метамізол
Як рецептурний знеболювальний засіб із додатковою антипіретичною активністю метамізол використовують для досягнення анальгезивного ефекту. Клінічно його застосування не зумовлює значущого клінічного ефекту, при цьому у препарата відсутня протизапальна дія. Його знеболювальний ефект подібний до трамадолу, тилідину чи кодеїну. На сьогодні метамізол широко не застосовують для лікування при ОА колінного суглоба, оскільки він не викликає протизапального ефекту. Комісія з лікарських препаратів Німецької медичної асоціації (AkdA) рекомендує використовувати препарат у виключних ситуаціях, обговоривши з пацієнтом усі можливі негативні наслідки його застосування. Метамізол може бути обмежено використаний для лікування за наявності гострого чи хронічного болю в разі відсутності ефекту всіх інших препаратів. Таким чином, Нові рекомендації AWMF з лікування ОА колінного суглоба не містять рекомендацій щодо застосування метамізолу.
Опіоїди
Опіоїдні знеболювальні засоби як препарати, що можуть викликати наркотичну залежність, мають застосовуватися з певними обмеженнями. Їх призначення за рекомендацією AWMF як анальгезивного засобу для лікування за наявності болю непухлинного походження використовують у суворо зазначеній формі (препарати пролонгованої дії) і лише з фіксованим погодинним призначенням. Німецьке товариство медицини болю (DGS) наголошує, що призначення опіоїдів обмежене і підлягає суворому контролю відповідно до німецького закону про призначення наркотичних засобів (BtmVV) та їх виду (BtmG). Незважаючи на суворі обмежувальні рамки у приблизно 1–3% пацієнтів розвивається залежність. Саме з цих міркувань опіоїди для довготривалого лікування при ОА не застосовують. Однак для короткочасної терапії можуть бути застосовані в разі, коли інші препарати вичерпали свою ефективність, неможливі для застосування чи є протипоказання до їх призначення. Відповідно до рекомендацій LONTS (Рекомендації довгострокового призначення опіоїдів при болю у хворих онкологічного профілю) слід застосовувати лише опіоїди 2-го покоління, такі як трамадол, для якого доведено надійний анальгезивний ефект у термін від 1 до 3 міс. Однак знеболювальний ефект трамадолу порівняно із НПЗП — набагато слабший, хоч і значно більш виражений, ніж в оксикодону, кодеїну, морфіну, тапентадолу і бупренорфіну.
НПЗП, селективні та неселективні так звані інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2; коксиби) спричиняють знеболювальну та протизапальну дію. Тому НПЗП особливо ефективні при станах, коли біль спричинений розвитком запального процесу, їх застосування особливо дієве. Однак довготривале застосування препаратів може спричинити значні ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи.
З огляду на це AWMF розробило низку дієвих порад, які варто виконувати, аби уникнути розвитку тяжких ускладнень при призначенні НПЗП для лікування у пацієнтів з ОА колінного суглоба.
НПЗП для місцевого застосування
Простий і ефективний спосіб зниження ризику розвитку побічних ефектів при застосуванні НПЗП з боку шлунково-кишкового тракту можна досягнути при їх місцевому застосуванні. Результати недавніх досліджень свідчать, що системні побічні ефекти, включаючи шлунково-кишкові розлади, при місцевому застосуванні диклофенаку або кетопрофену зіставні із групою плацебо. Натомість концентрація НПЗП у плазмі крові при місцевому застосуванні становила всього 5–15% порівняно з пероральним застосуванням. Однак зберігається ризик розвитку дерматиту та дерматозу. Місцеве застосування НПЗП диклофенаку або кетопрофену демонструвало зменшення вираженості болю на 50% — у 60% пацієнтів з ОА впродовж 8–12 тиж. Однак результат знеболювальної та протизапальної дії місцевих препаратів повністю залежить від концентрації діючої речовини безпосередньо в ділянці знеболення (підшкірна клітковина, м’язи, сухожилля, капсула суглоба і синовіальна капсула) та ступеня пригнічення активності ЦОГ-2. Місцеве застосування НПЗП може виявитися більш безпечним варіантом не тільки для пацієнтів літнього віку, але і для всіх інших пацієнтів, й особливо для осіб із підвищеним ризиком розвитку шлунково-кишкових ускладнень. Таким пацієнтам AWMF рекомендує при ОА колінного суглоба враховувати можливість застосування місцевих НПЗП перед тим, як визначитися з будь-яким НПЗП для перорального прийому. Поточні рекомендації AWMF відповідають діючим рекомендаціям NICE (National Institute for Health and Care Excellence — Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги, Великобританія), AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons — Американська академія ортопедичних хірургів), OARSI (Osteoarthritis Research Society International) та ACR (American College of Rheumatology — Американський коледж ревматології). При цьому ACR рекомендує НПЗП місцевої дії застосовувати переважно в осіб похилого віку (>75 років).
НПЗП для перорального застосування
У разі якщо місцеве застосування не забезпечує достатнього анальгезивного ефекту, може бути призначене пероральне введення НПЗП з урахуванням факторів ризику та протипоказань. Ряд плацебо-контрольованих досліджень показали високу ефективність НПЗП для зменшення вираженості болю при ОА, що головним чином зумовлено їхнім протизапальним ефектом. Однак поза високий ефект від застосування НПЗП і можливість вибору відповідної дози препарату клінічний ефект багато в чому може бути зумовлений індивідуальними особливостями пацієнта щодо біодоступності та метаболізму лікарського засобу. Існують також докази того, що різні НПЗП суттєво відрізняються один від одного своїм негативним впливом на ризик розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та нирок. Отже, у рекомендаціях AWMF стосовно призначення НПЗП для лікування при ОА колінного суглоба передбачено низку заходів для зниження ризику розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної та сечовидільної системи. Серед цих заходів виділяють такі: доза має бути індивідуально підібрана, призначатися в мінімально ефективній концентрації, наскільки це можливо, призначати лише один НПЗП до отримання обов’язкового клінічного ефекту у вигляді зменшення вираженості запалення, відсутності болю у спокої, лихоманки і набряків упродовж 2 тиж. У разі високого ризику розвитку шлунково-кишкових ускладнень необхідно призначати інгібітор протонної помпи (ІПП) разом із НПЗП групи інгібіторів ЦОГ-2. Пацієнтам віком >60 років призначають НПЗП із коротким періодом напіввиведення.
Незважаючи на те що ризик розвитку кардіоваскулярних ускладнень у разі застосування НПЗП при ОА хоч і незначний, все ж таки зберігається (незначно підвищується частота інфарктів міокарда та інсультів від тривалого застосування в підвищеній дозі) рекомендовано їх не застосовувати у хворих із серцево-судинною патологією. Особливо це стосується диклофенаку. Його призначення можливе лише у виключних ситуаціях і в разі, якщо цього не уникнути, що потребує ретельного контролю за станом здоров’я хворого.
Напроксен не спричиняє підвищення ризику розвитку гострого інфаркту міокарда, та все ж зберігається ризик розвитку шлунково-кишкових ускладнень, тому в Німеччині цей препарат практично не застосовують.
Таким чином, AWMF рекомендує:
- призначати НПЗП пацієнтам із серцево-судинними факторами ризику, такими як тютюнопаління, гіперліпідемія, цукровий діабет або артеріальна гіпертензія, лише в разі крайньої необхідності;
- можливо розглянути варіант призначення напроксену разом із ІПП або застосування гіалуронової кислоти чи опіоїдних знеболювальних — як альтернативну терапію.
Внутрішньосуглобова терапія
Застосування внутрішньосуглобового введення лікарських препаратів у пацієнтів з ОА колінного суглоба потребує зваженого підходу, оскільки є інвазивною процедурою. Тому вимагає від лікаря певних навиків техніки атравматичної пункції суглоба та дотримання всіх правил асептики й антисептики, зазначених у рекомендаціях AWMF для внутрішньосуглобової пункції та ін’єкції. Однак зберігається ризик ятрогенних пошкоджень, таких як ятрогенне інфікування. Для внутрішньосуглобової терапії при ОА колінного суглоба застосовують лише препарати гіалуронової кислоти та глюкортикоїди.
Глюкокортикоїди
У 50–60-х роках ХХ ст. внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів знайшли широке застосування. Спочатку ця тактика застосовувалася виключно при лікуванні ревматоїдного артриту. Однак згодом вона поширилася й стала активно застосовуватися для лікування практично всіх видів неінфекційного набряку суглобів. Незважаючи на початкові високі очікування та широке застосування в минулому, на сьогодні методика має обмежені показання для застосування.
Внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів застосовують у разі розвитку гострого запалення колінного суглоба при ОА, що спричиняє помітний клінічний ефект і супроводжується зменшенням вираженості болю та відновленням рухливості суглоба впродовж перших тижнів лікування. На покращення клінічного стану також впливає видалення медіаторів запалення і детриту хряща із суглобової сумки разом із синовіальною рідиною під час пункції. Загалом покращення загального стану зберігається від 16 до 24 тиж.
Однак призначення внутрішньосуглобової терапії супроводжується розвитком негативних процесів: гострого кристалічного синовіту, кальцифікації періартикулярних м’яких тканин та їх атрофії. Внутрішньосуглобові ін’єкційні глюкокортикоїди у високих дозах можуть пригнічувати метаболізм хряща і викликати його резорбцію.
Тому AWMF рекомендує застосовувати глюкокортикоїди в мінімально можливих дозах для внутрішньосуглобового введення коротким курсом при вираженому больовому синдромі, рефрактерному до інших лікувальних заходів. Ця рекомендація AWMF збігається із такою настанови OARSI. Однак необхідно взяти до уваги, що настанова AAOS не розглядає взагалі застосування внутрішньосуглобової терапії глюкортикоїдами для лікування при ОА.
Гіалуронова кислота
Синовіальна рідина здорового суглоба має концентрацію гіалуронової кислоти 2–4 мг/мл, молекулярна маса якої широко варіює і в середньому становить 4–6 МДа. Гіалуронова кислота синовіальної рідини разом з іншими компонентами сприяє змащуванню рухомих поверхонь суглобів, а також зменшує ступінь тиску на їх поверхні при стисканні під фізичним навантаженням. Тому підтримання сталої концентрації гіалуронової кислоти в синовіальній рідині є важливим компонентом для забезпечення нормальної функції суглобів.
Існуюча концепція застосування синтетичної гіалуронової кислоти для відновлення її фізіологічної концентрації знайшла визнання в багатьох країнах світу, у тому числі в Німеччині, де вона використовується швидше як медичний продукт, а не лікарський засіб. Представлена на ринку велика кількість різновидів гіалуронової кислоти різняться за молекулярною масою і значно впливає на клінічну ефективність засобу. Це також має своє відображення в наукових дослідженнях.
Застосування гіалуронової кислоти в клінічній практиці, незважаючи на велику кількість наукових випробовувань, є предметом не затихаючої дискусії з приводу ефективності цієї форми терапії.
Хоча доклінічні результати досліджень та деякі клінічні результати застосування гіалуронової кислоти на початковому етапі дали позитивний результат, однак у подальшому це не знайшло підтвердження, оскільки масштабних добре спланованих досліджень не проводилося за стандартизованою методологією із підтвердженням структурно-модифікуючої та хондропротекторної дії препарату. Щоправда, у пізніших дослідженнях та метааналізах доведено їх позитивний вплив на гальмування больового компонента і модифікуючого впливу на хрящ. Ця клінічна картина розвивалась у відтермінований період упродовж 2 міс і зберігалася до 6 міс після проведеного лікування.
Таким чином, у рекомендаціях AWMF, зіставних із настановами ESCEO, внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти дозволяється в тому разі, коли застосування НПЗП неможливе у зв’язку з високим ризиком розвитку побічних ефектів чи наявних протипоказань до застосування або в разі їх недостатньої ефективності.
Симптоммодифікуючі препарати уповільненої дії для лікування ОА (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis — SYSADOA)
Препарати глюкозаміну та хондроїтину сульфату належать до групи медичних препаратів уповільненої дії (SYSADOA), що знайшли своє застосування при лікуванні ОА. Однак дані їх застосування в клінічній практиці та отриманих результатів ефективності також ґрунтуються на суперечливих даних. Це певним чином знайшло відображення в міжнародних рекомендаціях.
Рекомендують застосовувати: ACR (із певними застереженнями), а ОАRСІ вважає їх призначення сумнівним.
Не рекомендують: NICE та AAOS.
Таким чином, AWMF вперше в нових рекомендаціях з лікування ОА колінного суглоба дозволяє застосування глюкозаміну.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Steinmeyer J., Bock F., Stöve J. et al. (2018) Pharmacological treatment of knee osteoarthritis: Special considerations of the new German guideline. Orthoped. Rev. (Pavia), 10(4): 7782. Published 2018, Dec. 12. doi:10.4081/or.2018.7782
Олександр Осадчий
