Клінічні рекомендації з призначення антибіотиків у відділеннях інтенсивної терапії підготовлено вченими з відділення пульмонології та порушень сну Інституту медичних наук Індії, відділення нейротравми клініки Ruby Hall (Індія), Індійського товариства медицини критичних станів, Медантського інституту критичних станів і анестезіології (Індія), відділу інтенсивної терапії, критичних станів та болю відділення анестезіології Татського меморіального госпіталю (Мумбаї, Індія) та ін. Матеріали опубліковано в січні 2019 р. у журналі «Indian Journal of Critical Care Medicine». У перших трьох частинах рекомендацій ми приділили увагу негоспітальній пневмонії у відділеннях інтенсивної терапії, вентилятор-асоційованій пневмонії, катетер-асоційованій інфекції кровотоку та урологічному сепсису.
Гостра інфекційна діарея, антибіотик-асоційована діарея та клостридіальна інфекція
Які організми найчастіше спричиняють гостру інфекційну діарею у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 1. Захворюваність на діарею у відділенні інтенсивної терапії коливається від 12,9 до 38%. Більшість випадків діареї у відділенні інтенсивної терапії — інфекційного походження. Clostridium difficile є збудником більшості інфекційних випадків діареї у відділенні інтенсивної терапії.
Які препарати призначати при емпіричній антибіотикотерапії гострої інфекційної діареї у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 2. Емпіричне застосування метронідазолу у хворих з діареєю, збудником якої імовірно є Clostridium difficile, у відділенні інтенсивної терапії показує явне симптоматичне покращення.
Рекомендації
- Рекомендується використовувати метронідазол в емпіричній антибіотикотерапії хворих з гострою діареєю та підозрою на Clostridium difficile у відділенні інтенсивної терапії (3A).
Які існують фактори ризику розвитку клостридіальної інфекції/клостридіальної діареї?
Положення 3. Фактори ризику розвитку клостридіальної інфекції включають: попередню антибіотикотерапію, похилий вік, тривале лікування у відділенні інтенсивної терапії/перебування у лікарні, імуносупресію, прийом інгібіторів протонної помпи й ентеральне харчування. Цефалоспорини, кліндаміцин, фторхінолони, карбапенеми й похідні пеніциліну зазвичай є препаратами вибору при клостридіальній інфекції/клостридіальній діареї.
Рекомендації щодо лікування при клостридіальній інфекції/клостридіальній діареї: вибір антибіотика та тривалість антибіотикотерапії? Коли потрібно припинити антибіотикотерапію? Яка роль пробіотиків у лікуванні клостридіальної діареї? Чи необхідне лікування при рецидиві клостридіальної інфекції?
Положення 4. І метронідазол, і пероральний ванкоміцин мають подібну ефективність у клінічному та бактеріологічному лікуванні при клостридіальній інфекції. Використання антибіотиків після завершення лікування пов’язане з підвищеним ризиком рецидиву. Немає достатніх доказів для обґрунтування використання пробіотиків як доповнення до антибіотиків при лікуванні клостридіальної діареї. В одному рандомізованому клінічному дослідженні була доведена висока ефективність трансплантації фекальної мікробіоти у менеджменті рецидиву клостридіальної інфекції.
Рекомендації:
- Рекомендується метронідазол як препарат першої лінії терапії клостридіальної інфекції/клостридіальної діареї (1A).
- Також рекомендується пероральний ванкоміцин як препарат першої лінії мікробіологічно доведеної тяжкої клостридіальної інфекції/клостридіальної діареї (1А).
- Рекомендується застосовувати пероральний ванкоміцин для менеджменту рецидивуючої клостридіальної інфекції/клостридіальної діареї (2А).
- Рекомендується трансплантація фекальної мікробіоти у якості альтернативного лікування при рецидивуючій клостридіальній інфекції/клостридіальній діареї (2A).
- Рекомендується припинити антибіотикотерапію, як тільки клінічно це стане можливим (2А).
- Рекомендується не використовувати пробіотики як доповнення для терапії клостридіальної інфекції/клостридіальної діареї (2А).
- Рекомендується додавати ванкоміцин до схеми лікування пацієнта з мікробіологічно доведеною клостридіальною інфекцією/клостридіальною діареєю, якщо пацієнт уже застосовує метронідазол або немає клінічної відповіді на цей препарат протягом 3–4 днів (UPP).
Абдомінальні інфекції у відділенні інтенсивної терапії
Гострий панкреатит та інфікований панкреонекроз
Які захворюваність, фактори ризику та збудники панкреатичної інфекції після гострого панкреатиту?
Положення 1. Захворюваність на гострий інфікований панкреатит варіюється від 12 до 37%. Наявність некротизуючого панкреатиту у більш ніж 50% випадків є основним фактором ризику інфікування після гострого панкреатиту. Первинна органна недостатність прогнозує розвиток інфекції у пацієнтів з гострим панкреатитом.
Грамнегативні організми найчастіше є збудниками інфікованого панкреонекрозу після гострого панкреатиту у пацієнтів (принаймні в Індії). Профілактичне застосування антибіотиків у хворих на гострий панкреатит з метою запобігання інфікованого панкреонекрозу пов’язане зі зростанням ризику інфікування грампозитивними мікроорганізмами. Стійкість грамнегативних організмів, виділених у пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом, до карбапенемів, інгібіторів бета-лактамів/бета-лактамаз і хінолонів зростає, однак зі збереженням чутливості до колістину та тігецикліну.
Які препарати вибрати для емпіричної антибіотикотерапії гострого інфікованого панкреатиту?
Положення 2. Профілактичне застосування антибіотиків у хворих з некротизуючим панкреатитом не показало зниження частоти розвитку панкреатичної інфекції та рівня смертності. Наявність персистуючої лихоманки, лейкоцитозу, поліорганної недостатності й наявність повітря в зоні панкреатичного некрозу дозволяють припустити наявність інфікованого панкреонекрозу. Цефалоспорини, піперацилін + тазобактам, хінолони і карбапенеми мають найвищу проникність у некротизовану тканину підшлункової залози, у той час як аміноглікозиди — найнижчу. Відповідь на антибіотикотерапію оцінюють за допомогою клінічних та радіологічних параметрів.
Рекомендації
- Регулярний профілактичний прийом антибіотиків для запобігання розвитку інфекції при гострому панкреатиті різного ступеня тяжкості не рекомендується (1А).
- Емпірична антибіотикотерапія у пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом повинна призначатися на основі локальних мікробіологічних даних, чутливості мікроорганізмів до препаратів, фармакокінетичних властивостей та попереднього застосування антибіотиків (UPP).
- У пацієнтів з ознаками інфікованого панкреонекрозу, які не отримували лікування, рекомендується емпіричне лікування карбапенемами, піперациліном + тазобактамом чи цефоперазоном + сульбактамом (2A).
- У пацієнтів без відповіді на лікування або які вже лікуються піперациліном + тазобактамом, цефоперазоном + сульбактамом або карбапенемами, до емпіричної терапії слід додати колістин (3B).
- Тривалість антибактеріальної терапії повинна регулюватися на основі клінічних, радіологічних та лабораторних показників (UPP).
- Пацієнтам, які не відповідають на антибіотикотерапію, необхідно провести некректомію та дренування (3В).
Біліарний сепсис
Гострий холангіт
Який рівень захворюваності, фактори ризику та основні збудники біліарних інфекцій у відділенні інтенсивної терапії? Які препарати вибрати для емпіричної антибіотикотерапії біліарних інфекцій у відділенні інтенсивної терапії?
Захворюваність та фактори ризику
Положення 1. Захворюваність на гострий холангіт змінюється залежно від етіології та становить 0,2–10%. Жовчнокам’яна хвороба, холедохолітіаз, доброякісна і злоякісна стриктура загальної жовчної протоки, втручання на стриктурах та стентування є найчастішими факторами ризику розвитку холангіту.
Мікробіологія гострого холангіту
Положення 2. Грамнегативні мікроорганізми найчастіше виділяються у хворих на гострий холангіт. Більшість ізольованих патогенів є чутливими до цефалоспоринів третього покоління (такі як комбінація цефоперазон + сульбактам), аміноглікозидів, хінолонів, уреїдопеніцилінів та карбапенемів. Фактори ризику інфікування полірезистентними мікроорганізмами при гострому холангіті: постійно наявний біліарний стент, злоякісна біліарна обструкція, попередня госпіталізація та використання антибіотиків протягом останніх 90 днів.
Яка емпірична антибіотикотерапія при гострому холангіті?
Положення 3. Емпірична антибіотикотерапія пацієнтів з гострим холангітом базується на тяжкості захворювання, місцевому спектрі антибіотикочутливості та здатності препаратів проникати у жовч. Тривалість лікування антибіотиками залежить від тяжкості холангіту й адекватності контролю джерела. Необхідне проведення біліарного дренування (перкутанного чи ендоскопічного), окрім застосування антибіотиків при менеджменті гострого холангіту.
Рекомендації
- Емпіричну антибіотикотерапію слід призначати, керуючись тяжкістю холангіту, місцевим спектром антибіотикочутливості, здатністю препаратів проникати у жовч та на основі попереднього застосування антибіотиків (UPP).
- Рекомендуються або інгібітори бета-лактамів/бета-лактамаз (наприклад цефоперазон + сульбактам або піперацилін + тазобактам), або карбапенеми (іміпенем/меропенем) у вигляді монотерапії у пацієнтів з холангітом середнього чи тяжкого ступеня вираженості (3B).
- Рекомендована тривалість антибіотикотерапії гострого холангіту становить 4–7 днів після адекватного контролю джерела інфекції (2В).
- Біліарне дренування слід розглянути у всіх пацієнтів з холангітом в якості додаткового лікування, крім емпіричної антибіотикотерапії (1А).
Абсцес печінки
Захворюваність та фактори ризику
Які організми найчастіше спричиняють абсцес печінки у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 4. Амебний абсцес печінки є найпоширенішою причиною абсцесу печінки (принаймні в Індії). Захворюваність на піогенний абсцес печінки варіює від 2,3 до 446 на 100 000 госпіталізацій на рік. Грамнегативні організми (E. coli та Klebsiella) є найбільш частими організмами, що спричиняють піогенний абсцес печінки. Фактори ризику піогенного абсцесу печінки: цукровий діабет, похилий вік, чоловіча стать, хвороби печінки та жовчовивідних шляхів, алкоголізм, злоякісні утворення, інтраабдомінальна інфекція та кістозні ураження печінки.
Які препарати рекомендуються для емпіричної терапії абсцесу печінки у відділенні інтенсивної терапії?
Амебний абсцес печінки
Положення 5. Метронідазол є препаратом вибору при амебному абсцесі печінки. Оптимальна тривалість лікування хворих на амебний абсцес печінки — 10–14 днів. Питання рутинної голкової аспірації амебного абсцесу є суперечливим. Додавання аспірації до медикаментозної терапії у пацієнтів з амебним абсцесом печінки розміром >5 см прискорює клінічне одужання.
Рекомендації
- Рекомендується метронідазол як препарат вибору при початку емпіричної антибіотикотерапії у пацієнтів з амебним абсцесом печінки (2А).
- Рекомендована тривалість лікування антибіотиками пацієнтів з амебним абсцесом печінки — 10–14 днів (3B).
- Рекомендована голкова аспірація амебного абсцесу печінки у хворих з відсутністю клінічного покращення стану через 48–72 год, з абсцесом лівої частки, абсцесом більше 5–10 см або тонкою облямівкою печінкової тканини навколо абсцесу (<10 мм) (UPP).
Піогенний абсцес печінки
Положення 6. Інгібітори бета-лактамів/бета-лактамаз, метронідазол та карбапенеми — ефективні антибіотики при лікуванні піогенного абсцесу печінки. Карбапенеми ефективні у випадку підозри на бактерії, що продукують розширений спектр бета-лактамаз (extended-spectrum beta-lactamases — ESBL) або меліоїдоз (хвороба Вітмора). Антибіотики необхідно призначати протягом тривалого часу від 2 до 4 тиж. Клінічна та радіологічна оцінка необхідні для визначення адекватної тривалості лікування.
Рекомендації
- Рекомендуються інгібітори бета-лактамів/бета-лактамаз у поєднанні з метронідазолом при лікуванні хворих з піогенним абсцесом печінки. Тривалість лікування від 2 до 4 тиж (2А).
- Карбапенеми рекомендуються при інфекції ESBL або меліоїдозі (2B).
Перитоніт
Які мікроорганізми найчастіше є причиною перитоніту?
Положення 7. Факторами ризику розвитку первинного перитоніту є декомпенсований цироз, нефротичний синдром і перитонеальний діаліз. До факторів ризику розвитку вторинного перитоніту належать внутрішньочеревна перфорація органа, постінтраабдомінальна операція і травма. Довше перебування у відділенні інтенсивної терапії, термінова операція при госпіталізації, повне парентеральне харчування і первинне місце інфікування (шлунок — дванадцятипала кишка) пов’язані з розвитком третинного перитоніту. Грамнегативні ентеральні мікроорганізми є найчастішими збудниками первинного та вторинного перитоніту. Іншими збудниками є грампозитивні та анаеробні бактерії. Організми, які найчастіше виділяються у хворих з третинним перитонітом, — Candida, Enterococcus faecium та Staphylococcus epidermidis.
Які антибіотики є препаратами вибору при емпіричній антибіотикотерапії перитоніту у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 8. Цефалоспорини третього покоління є найбільш ефективними у випадку первинного перитоніту. Антибіотики зазвичай потрібно призначати протягом 7–10 днів для адекватного лікування. Більшість організмів, що є збудниками вторинного перитоніту, чутливі до інгібіторів бета-лактамів/бета-лактамаз або карбапенемів. Для грампозитивних організмів ванкоміцин і лінезолід є ефективними варіантами лікування. Коротка тривалість антибіотикотерапії (4 дні) настільки ж ефективна, як і триваліша терапія після адекватного контролю джерела інфекції.
Рекомендації
- Рекомендується використовувати цефалоспорини третього покоління (наприклад цефотаксим і цефтріаксон) протягом 7–10 днів у хворих на первинний перитоніт (2А).
- Рекомендуються або інгібітори бета-лактамів/бета-лактамаз, або карбапенеми з ефективністю проти анаеробів (метронідазол) для менеджменту вторинного перитоніту (2А).
- Для вторинного перитоніту необхідно лікування антибіотиками протягом 4 днів після адекватного контролю джерела (2А).
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.
Юлія Кудряшова
