Абдомінальний туберкульоз: належна диференційна діагностика

Туберкульоз — одна з основних 10 причин смерті в усьому світі. У 2017 р. 10 млн людей захворіли на туберкульоз і приблизно 1,3 млн людей від нього померли. Крім того, близько чверті населення світу має латентну туберкульозну інфекцію. Нині лікування стало ще складнішим з появою мультирезистентних бактерій.

Клінічні та рентгенологічні методи неспецифічні для діагностики абдомінального туберкульозу. Вчені повідомили про алгоритм діагностики абдомінального туберкульозу, який допоможе у встановленні правильного діагнозу шляхом гістопатологічного чи мікробіологічного дослідження. Класифікація клінічних та рентгенологічних даних абдомінального туберкульозу розрізняє п’ять різних категорій, включаючи: 1) шлунково-кишкові ураження; 2) ураження паренхіматозних органів; 3) ураження лімфатичних вузлів; 4) ексудативну форму перитоніту; 5) суху/злипливу форми перитоніту. Діагноз при шлунково-кишковому туберкульозі та сухому перитоніті може бути встановлений за допомогою ендоскопічного дослідження. Ураження паренхіматозних органів при абдомінальному туберкульозі діагностують за допомогою ультразвукової діагностики (УЗД), а встановлення діагнозу при ексудативній формі перитоніту та ураженні лімфатичних вузлів виконується за допомогою УЗД з подальшою лапароскопією при потребі.

Позалегенева форма наявна приблизно у 20% хворих на туберкульоз, у той час як абдомінальний туберкульоз становить близько 10% позалегеневого туберкульозу. Існують три способи, за допомогою яких туберкульозні бацили можуть інфікувати черевну порожнину: 1) шляхом проковтування інфікованого мокротиння або молока; 2) гематогенним або лімфогенним шляхом; 3) шляхом прямого поширення в очеревину з маткових труб. Хірургічне втручання проводиться приблизно у 15% випадків абдомінального туберкульозу. Діагностика абдомінального туберкульозу залишається одним із найскладніших завдань у клінічній практиці. Зі збільшенням імміграції та зростанням кількості ВІЛ-інфікованих осіб клініцисти у всьому світі все частіше стикаються з випадками цього захворювання. Вчені помітили, що загальні неправильні розуміння щодо абдомінального туберкульозу не змінилися протягом останніх 30 років, а саме такі неправильні уявлення клініцистів: 1) абдомінальний туберкульоз є рідкісним захворюванням; 2) абдомінальний туберкульоз завжди пов’язаний з активним туберкульозом легень; 3) абдомінальний туберкульоз є хворобою бідних. Ці помилкові уявлення зазвичай відволікають досвідчених лікарів при встановленні правильного діагнозу.

У 1990 р. було повідомлено про незвичайний випадок абдомінального туберкульозу. У 23-річного пацієнта виникла виражена гематома, спричинена варикозним розширенням вен шлунка внаслідок стиснення лімфатичних вузлів у ворітній вені. Хворому провели лапаротомне оперативне втручання. У ділянці підшлункової залози виявили утворення, що імітувало пухлину. Пацієнту проводили серйозні оперативні втручання, включаючи дистальну панкреатектомію, спленектомію, видалення лімфатичних вузлів у воротній вені, а також перев’язування варикозно розширених вен шовним матеріалом. Несподіваним виявилося, що діагностику абдомінального туберкульозу провели завдяки гістопатологічному дослідженню лімфатичних вузлів. Хворий отримав протитуберкульозне лікування. Через 18 міс спостереження результати комп’ютерної томографії (КТ) та ендоскопії були в нормі. Цей пацієнт міг отримати медикаментозне лікування й обійтися без оперативного втручання, якби діагноз змогли встановити своєчасно. Абдомінальний туберкульоз — це, по суті, захворювання, що підлягає консервативному лікуванню, і хірургічні втручання повинні бути запасним варіантом за наявності ускладнень, включаючи обструкцію, перфорацію, свищ або кровотечу.

Описана незвичайна ситуація підвищила інтерес до цього непростого захворювання. Вчені вважають, що внаслідок збільшення імміграції ці уроки дуже важливі й будуть корисними для молодих хірургів, які, можливо, не стикалися з абдомінальним туберкульозом раніше, особливо в розвинених країнах. У матеріалі буде описано алгоритм діагностики абдомінального туберкульозу, який розроблений протягом багатьох років і може бути корисним у всьому світі, включаючи країни з низьким і середнім рівнем доходу.

Вчені винесли за останні 30 років 7 важливих уроків, мета яких — поліпшити діагностику абдомінального туберкульозу, зменшити кількість оперативних втручань і знизити смертність. Стаття опублікована в журналі «World Journal of Emergency Surgery» в липні 2019 р.

Урок 1. Абдомінальний туберкульоз імітує інші захворювання

Це пов’язано з тим, що абдомінальний туберкульоз може вражати окремі органи черевної порожнини без залучення органів грудної клітини. Інші органи зазвичай не задіяні. Лікарі часто стикалися з випадками, коли абдомінальний туберкульоз імітував пухлини підшлункової залози, рак товстої кишки, рак шлунка та лімфоми. Він також може імітувати інфекційні захворювання, включаючи апендицит, гострий холецистит, черевний тиф і некротичний фасціїт. Навіть у регіонах, де захворювання поширене, правильна клінічна діагностика проводиться лише в половини пацієнтів. У 25% випадків абдомінального туберкульозу хірурги передопераційним діагнозом підозрювали злоякісне новоутворення.

Урок 2. Рентгенологічний метод дослідження неспецифічний для абдомінального туберкульозу

УЗД та КТ-дослідження можуть виявляти накопичення вільної рідини в черевній порожнині, збільшення сальника і потовщення очеревини, лімфаденопатію чи потовщення стінок кишечнику. КТ є методом вибору при оцінці ступеня і типу абдомінального туберкульозу. Проте рентгенологічні дані неспецифічні, а мікробіологічне або гістопатологічне підтвердження має бути отримано шляхом черезшкірної аспіраційної пункційної чи відкритої біопсії.

Урок 3. КТ може пропустити туберкульоз печінки

Нормальний результат КТ органів черевної порожнини не виключає туберкульозу печінки. Невеликі гранульоми туберкульозу печінки завжди помітні, і їх можна підтвердити лише завдяки біопсії. Якщо підвищений рівень білірубіну і наявна висока підозра на туберкульоз печінки, особливо при неуточненому тяжкому сепсисі, який не реагує на емпіричні антибіотики в ендемічному регіоні туберкульозу, рекомендується проводити біопсію печінки, навіть якщо результати УЗД і КТ печінки — нормальні.

Урок 4. Алгоритм діагностики абдомінального туберкульозу

Клінічні та рентгенологічні прояви абдомінального туберкульозу не патогномонічні. Результати бактеріального посіву можуть займати до 6 тиж. Абдомінальний туберкульоз класифікують згідно з клінічними та рентгенологічними даними на п’ять різних категорій, включаючи: 1) шлунково-кишкові ураження; 2) ураження паренхіматозних органів; 3) ураження лімфатичних вузлів; 4) вологий перитоніт; 5) сухий/злипливий перитоніт. Діагностують шлунково-кишкову форму та сухий перитоніт за допомогою ендоскопії та біопсії. Діагностична точність підвищуватиметься при дослідженні більшої кількості гістологічних біоптатів. Серед 50 хворих завдяки результатам біопсії, взятої при колоноскопії, у 40 (80%) діагностовано туберкульоз товстої кишки. Діагностика уражень паренхіматозних органів може проводитися за допомогою ультразвукової аспірації. Волога форма перитоніту та ураження лімфатичних вузлів можуть бути підтверджені за допомогою ультразвукової аспірації з подальшою лапароскопією при необхідності.

Урок 5. Остерігайтеся лапароскопії при ексудативно-злипливому перитоніті

Існують в основному три типи туберкульозного перитоніту: 1) найпоширеніший — ексудативний тип, наявний у 90% випадків; 2) сухий (злипливий) тип із перитонеальними вузликами і щільними спайками; 3) ексудативно-злипливий тип, який проявляється злипанням сплутаних петель кишечнику з потовщенням очеревини й збільшенням сальника. Лапароскопічний метод діагностики на сьогодні використовується частіше для діагностики туберкульозного перитоніту. Проте вчені вважають, що він протипоказаний при ексудативно-злипливому типі у зв’язку з високим ризиком ятрогенного пошкодження кишечнику й утворення свищів. Лапаротомія може бути показана при отриманні матеріалу для проведення біопсії. Це важливе в разі утворення множинних туберкульозних спайок, які головним чином діагностуються під час оперативного втручання. Цей стан потребує відкритої операції, щоб відшаровувати фіброзну тканину, що покриває кишечник. Проте остаточне рішення щодо лапароскопічного методу залежить від досвіду хірурга та його знань стосовно абдомінального туберкульозу.

Урок 6. Роль неінвазивних методів дослідження в діагностиці абдомінального туберкульозу

Частота підтвердження діагнозу завдяки неінвазивним методам у різних дослідженнях коливалася від 16 до 29%. Незважаючи на те що результати лабораторних досліджень не завжди переконливі й рентгенологічні дані можуть не бути специфічними для пацієнта, діагноз туберкульозу необхідно підозрювати, адже основні методи діагностики підтверджують абдомінальний туберкульоз лише у 80% пацієнтів. Більшість пацієнтів матиме швидку відповідь на протитуберкульозне лікування протягом 2 тиж.

Урок 7. Остерігайтеся помилкового діагностування хвороби Крона у пацієнтів з абдомінальним туберкульозом

Рекомендація лікування хворих на абдомінальний туберкульоз стероїдами, припускаючи, що це хвороба Крона, може мати негативні наслідки й навіть призвести до смерті. Необхідно докласти всіх зусиль для диференційної діагностики між цими захворюваннями, до отримання результатів мікробіологічного чи гістопатологічного дослідження. На думку вчених, за наявності сумнівів краще розпочати протитуберкульозне лікування як діагностичний метод перед призначенням стероїдів.

Нові лабораторні методи дослідження при абдомінальному туберкульозі

Останнім часом появилися нові імунологічні та молекулярні діагностичні методи. Їх вартість — одне з основних обмежень використання цих нових методів. Коли звичайні лабораторні та мікробіологічні тести непереконливі, то дані полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) можуть підтвердити клінічний діагноз в очікуванні результатів культивування та визначення чутливості до антибіотиків. Проте ПЛР не може розрізняти живу і мертву M. tuberculosis. Вони залишаються позитивними протягом тривалого часу після завершення протитуберкульозного лікування. Їх слід використовувати тільки для первинної діагностики, а не для подальшого спостереження.

Туберкульоз — глобальна проблема охорони здоров’я. Хірурги лікарень невідкладної допомоги повинні бути ознайомлені з проблемами, що виникають при діагностиці абдомінального туберкульозу, і мають намагатися уникати зайвих хірургічних втручань. Досвідчені хірурги можуть прийняти рішення про термінову лапароскопію чи лапаротомію і здивуватися наявності підтверджень абдомінального туберкульозу. Простий, економічний і ефективний діагностичний лабораторний тест, який можна регулярно використовувати для виявлення абдомінального туберкульозу, поки що недоступний. На сьогодні поєднання клінічних, лабораторних, рентгенологічних досліджень і біопсії необхідне для встановлення діагнозу абдомінального туберкульозу.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Abu-Zidan F.M., Sheek-Hussein M. (2019) Diagnosis of abdominal tuberculosis: lessons learned over 30 years: pectoral assay. World J. Emerg. Surg., July 12, 14: 33.

Маріамі Шургая