За статистичними даними, поширеність депресії становить 12% загальної кількості нефатальних захворювань. У системі первинної медичної допомоги Великої Британії з числа осіб із клінічною депресією лікуються близько 90% пацієнтів. Разом з тим, суїцид — третя провідна причина смерті серед підлітків-британців, у той час як 50–80% суїцидальних спроб пояснюються наявністю депресивних розладів. Національним інститутом охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) у червні 2019 р. представлено нові рекомендації з діагностики та лікування депресії. У матеріалах подано важливу інформацію щодо виявлення та клінічного менеджменту депресивних розладів у дітей та підлітків віком від 5 до 18 років. Спираючись на модель поетапного нагляду, керівництво спрямоване на покращення розпізнавання, оцінки та оптимізацію терапевтичних заходів серед юних пацієнтів із клінічною депресією різного ступеня тяжкості.
Лікування дітей та підлітків з депресивними розладами
Якісна інформація, інформована згода та підтримка
- Діти, підлітки та їхні сім’ї мають отримати повноцінну інформацію від спеціалістів охорони здоров’я для надання інформованої згоди на лікування.
- Медичні працівники, які проводять діагностику, оцінку і лікування дітей та підлітків з депресивними розладами, мають забезпечити надання інформації пацієнту, його батькам та особам, які здійснюють догляд, у належний час. Інформація має відповідати віку і охоплювати уявлення про сутність захворювання, перебіг та лікування депресії, включаючи можливий профіль побічних ефектів медикаментозного лікування, якщо таке буде запропоноване.
- Медичним працівникам, які надають допомогу щодо лікування дітей та підлітків з депресією, варто приділити особливу увагу формуванню підтримуючих взаємовідносин як із пацієнтом, так і родиною чи опікунами.
- Медичні працівники мають докласти зусиль, щоб привернути увагу дитини чи підлітка та його батьків або опікунів до важливості прийняття рішення про лікування, повністю враховуючи очікування пацієнтів та батьків чи опікунів, щоб пацієнт і його батьки чи опікуни могли надати усвідомлену та належним чином інформовану згоду до початку терапії.
- Родини та осіб, які здійснюють догляд, слід інформувати про існуючі групи самодопомоги та групи підтримки і заохочувати до участі в таких програмах у відповідних випадках.
Різні етнічні групи
- За можливості всі служби мають надати необхідну інформацію у письмовому вигляді або в аудіозаписі мовою дитини чи підлітка, а також їхніх батьків чи опікунів, з одночасною необхідністю послуг професійних перекладачів для неангломовних осіб.
- Розглянути питання про надання психологічної терапії та інформації про фармакотерапію і супутній сервіс мовою дитини чи підлітка та родини чи опікунів для неангломовних осіб. При неможливості цього залучати професійного перекладача.
- Медичні працівники початкових, середніх та відповідних закладів мають володіти навичками надання допомоги в діагностиці та лікуванні депресії у дітей та підлітків різних етнічних груп. Навчання цим навичкам має враховувати вплив расової ідентичності та культуральних особливостей пацієнта та медичного працівника на специфіку терапевтичної взаємодії.
- Клініцисти, які працюють спільно з перекладачами, повинні мати змогу спільного навчання з перекладачами. Зазначене могло б гарантувати розуміння як медичними працівниками, так і перекладачами особливих вимог до перекладу, працюючи у сфері охорони психічного здоров’я.
- Розробка та оцінка послуг для дітей та підлітків з депресією має здійснюватися спільно із заінтересованими сторонами, залучаючи пацієнтів, їх батьків чи опікунів.
Оцінка та координація догляду
- Оцінюючи стан дитини чи підлітка з депресивним розладом, медичні працівники мають регулярно враховувати та занотовувати спостереження пацієнта, включаючи можливі супутні захворювання, зміни соціального, освітнього та сімейного контексту для пацієнта та членів сім’ї, нюанси міжособистісних відносин між пацієнтом та іншими членами його сім’ї, друзями, однолітками.
- Оцінюючи стан дитини чи підлітка з депресією, медичні працівники зажди мають прямо запитувати пацієнта чи його батьків чи опікунів про вживання алкоголю чи наркотичних речовин дитиною чи підлітком, про будь-який досвід знущань чи жорстокого поводження, заподіяння собі шкоди та думок про самогубство. Пацієнту попередньо має бути надана змога обговорити ці питання конфіденційно.
- Якщо на момент огляду дитини чи підлітка з депресивним розладом констатовано гостру травму, слід дотримуватися відповідних рекомендацій невідкладного надання допомоги та запобігання наслідкам самопошкодження (NICE, 2004). У подальшому дотримуватися настанови з терапії депресивного розладу.
- Оцінюючи стан дитини чи підлітка з депресією, необхідно завжди запитувати пацієнта та бути готовими дати пораду про можливості самодопомоги чи інших методів, які можуть бути потенційно корисними з терапевтичною метою та визнаються такими пацієнтом і його батьками чи опікунами. Зазначене включає освітні листівки, телефони довіри, інструменти самодіагностики, інформацію про групи підтримки з боку однолітків, групи соціальної та родинної підтримки, додаткові методи лікування і релігійні групи.
- Медичні працівники мають рекомендувати матеріали чи стратегії самодопомоги лише як частину запланованої терапевтичної допомоги.
- Діагностуючи стан дитини чи підлітка з передбачуваними розладами настрою, варто провести детальну оцінку даних сімейного анамнезу для виключення випадків моно- чи біполярних депресивних розладів у батьків та родичів.
- У разі діагностики депресії у дитини чи підлітка слід простежити можливість депресивних розладів у батьків, зловживання психоактивними речовинами чи інших психічних розладів, оскільки зазначене зазвичай впливає на розвиток депресивних розладів у дитини і за відсутності лікування батьків терапія дитини чи підлітка буде неефективною.
- Контролюючи динаміку клінічного стану дітей та підлітків, які отримують лікування з приводу депресивного розладу, на додаток до клінічної оцінки варто застосовувати опитувальник настрою та почуттів (Mood and Feelings Questionnaire — MFQ).
- При діагностиці та лікуванні депресивних розладів у дітей та підлітків особливу увагу слід приділяти:
- конфіденційності;
- згоді юного пацієнта;
- згоді батьків;
- захисту прав дитини відповідно до діючої законодавчої бази.
- Форма оцінки має враховувати культуральну та етнічну різницю у спілкуванні, родинні цінності та місце дитини чи підлітка в родині.
Загальні положення терапії
- Більшість дітей та підлітків із депресивними розладами мають отримувати лікування амбулаторно чи за місцем проживання.
- Перед початком терапії необхідно разом із пацієнтом оцінити його соціальну мережу. Зазначене включає письмове визначення чинників, які потенційно могли би сприяти розвитку та підтриманню депресії та які могли би як позитивно, так і негативно впливати на ефективність пропонованого в подальшому лікування.
- Психологічні методи терапії мають надаватися психотерапевтами із відповідною підготовкою у сфері психічного здоров’я дітей та підлітків.
- Психологічні методи лікування, які застосовуються для лікування дітей та підлітків із депресивними розладами, мають надаватися медичними працівниками, які пройшли підготовку та набули відповідного рівня компетентності в окремій модальності пропонованого психологічного методу лікування.
- Терапевт має приділити особливу увагу створенню міцного терапевтичного альянсу з родиною пацієнта. Якщо зазначене не реалізовано, слід розглянути необхідність пошуку іншого терапевта для певного пацієнта.
- Терапія супутніх захворювань, порушень розвитку, соціальні та освітні проблеми мають вирішуватися послідовно чи паралельно лікуванню депресивного розладу. За можливості зазначене реалізується шляхом консультацій окремих фахівців та об’єднанням із ширшою мережею освітньої та соціальної допомоги.
- Слід звернути увагу на можливу необхідність паралельного лікування психічних розладів у батьків (особливо депресивних розладів), якщо стан психічного здоров’я дитини чи підлітка покращується.
- Дитині чи підлітку запропонувати поради про переваги регулярних фізичних вправ і рекомендувати розглянути можливість дотримання структурованої та контрольованої програми вправ, зазвичай до 3 занять на тиждень середньою тривалістю від 45 хв до 1 год протягом 10–12 тиж.
- Дитині чи підлітку з депресивним розладом запропонувати поради щодо гігієни сну та контролю тривожності.
- Дитині чи підлітку з депресивним розладом запропонувати поради щодо важливості та переваг збалансованого харчування.
Ступенева терапія
Модель ступеневої терапії депресії у дітей та підлітків враховує різноманітні потреби таких пацієнтів — залежно від характеристик перебігу захворювання та їх особистих і соціальних обставин. Подібна модель забезпечує основу для організації надання послуг, які допомагають як фахівцям, так і пацієнтам, а також їх батькам виявляти й отримувати найефективнішу допомогу.
Ступенева модель терапії при депресивних розладах у дітей та підлітків
| Фокус уваги | Дії | Відповідальність |
|---|---|---|
| Виявлення | Профілювання ризику | 1-ша ланка |
| Підтвердження | Ідентифікація дітей та підлітків | 2-га–4-та ланка |
| Депресія легкого ступеня (включаючи дистимію) | Уважне спостереження.
Веб-когнітивно-поведінкова терапія, групова когнітивно-поведінкова терапія, групова інтерперсональна психотерапія чи групова недирективна підтримувальна терапія Якщо комплексна оцінка, включаючи зрілість і рівень розвитку вказує на те, що потреби не реалізовано, показане проведення індивідуальної когнітивно-поведінкової терапії або сімейної терапії |
1-ша ланка
1-ша–2-га ланка |
| Депресія середнього ступеня тяжкості та тяжкий перебіг депресивного розладу | Діти віком від 5 до 11 років
Сімейна інтерперсональна психотерапія, сімейна терапія (родинно-центроване лікування дитячої депресії та системна інтегративна сімейна терапія), психодинамічна психотерапія чи індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія. +/– флуоксетин Діти віком від 12 до 18 років
Індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія; +/– флуоксетин. Якщо комплексна діагностика, що базується на повній оцінці (включаючи рівень зрілості та рівень розвитку), вказує на потреби, які не виконуються, показане проведення інтерперсональної психотерапії для підлітків, сімейної терапії (на основі прихильності чи системної терапії), коротке психосоціальне втручання або психодинамічна психотерапія. +/– флуоксетин. |
2-га—3-тя ланка |
| Резистентна депресія, рецидивуюча депресія, психотичний депресивний розлад | Інтенсивна психологічна терапія.
+/– флуоксетин, сертралін, циталопрам, поєднання з препаратом антипсихотичної дії |
3-тя–4-та ланка |
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Depression in children and young people: identification and management. NICE guideline [NG134].
Наталія Савельєва-Кулик
