Нова шкала для діагностики гострого перитоніту

Поширеність і класифікація гострого перитоніту

Перитоніт — це запальне ураження очеревини. Залежно від основної патології він може бути інфекційним або асептичним. Інфекційний перитоніт класифікують на первинний, вторинний і третинний. Первинний перитоніт спричинений бактеріальною інфекцією (зазвичай викликаною одним мікроорганізмом) і проходить без порушення цілісності порожнистих органів черевної порожнини, найчастіше відзначають у пацієнтів з цирозом, асцитом або у осіб з катетером для перитонеального діалізу. Частота госпіталізацій з первинним перитонітом у хірургічне відділення низька і зазвичай лікування проводиться без будь-якого хірургічного втручання. Вторинний перитоніт — гостра перитонеальна інфекція, що виникає в результаті порушення цілісності шлунково-кишкового тракту. Третинний перитоніт — це рецидивуюча інфекція черевної порожнини, що відбувається в період >48 год після очевидно успішного й адекватного хірургічного контролю джерела вторинного перитоніту. Вторинний перитоніт — найпоширеніша форма захворювання, що виникає внаслідок перфорації органів шлунково-кишкового тракту (наприклад перфорована виразка дванадцятипалої кишки), шляхом безпосередньої інвазії інфікованих внутрішньочеревних органів (наприклад гангренозний апендицит).

Пацієнти з гострим перитонітом зазвичай поділяються на групи низького і високого ризику. Пацієнти групи високого ризику, як правило, мають високий ризик неефективності лікування та смертності. Тому рання оцінка гострого перитоніту важлива для визначення тяжкості захворювання і прийняття рішення щодо лікування. Для оцінки ступеня тяжкості гострого перитоніту розроблені й використовуються багатобальні специфічні саме для цього захворювання шкали. Більше того, у відділеннях лікарень невідкладної допомоги діагностика гострого перитоніту в основному базується на основі клінічних даних і підтверджується лише базовими лабораторними дослідженнями, що свідчить про непрактичність деяких вже існуючих бальних систем оцінювання для більшості населення світу.

Вчені Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) провели обсерваційне дослідження, метою якого було визначити всі клінічні та лабораторні прогностичні показники для запобігання внутрішньолікарняній смертності  у пацієнтів із гострим перитонітом та розробити систему запобігання, яка ґрунтується на легко впізнаваних та оцінюваних параметрах, загальноприйнятих у всьому світі, та забезпечити лікарів простим методом виявлення пацієнтів групи високого ризику. Результати дослідження опубліковані в журналі «World Journal of Emergency Surgery» в липні 2019 р.

Метод проведення всесвітнього обсерваційного дослідження

У цьому багатоцентровому обсерваційному дослідженні брали участь 153 хірургічні відділення у 56 країнах протягом 4-місячного періоду з 1 лютого до 31 травня 2018 р. У дослідженні взяли участь усі пацієнти, госпіталізовані в хірургічні відділення з клінічним діагнозом «гострий перитоніт». Було зібрано такі дані: вік і стать; наявність супутніх захворювань, а саме первинного або вторинного імунодефіциту (хронічне лікування глюкокортикоїдами, імуносупресивними засобами або хіміотерапією), а також пацієнти із захворюваннями лімфатичної системи або пов’язаною з вірусом імуносупресією; злоякісними новоутвореннями; тяжкі серцево-судинні захворювання (серцева недостатність або ішемічна хвороба серця, тяжке захворювання клапанів серця); цукровий діабет з/без дисфункції підшлункової залози; тяжка хронічна хвороба нирок; тяжке хронічне обструктивне захворювання легень. Клінічні дані реєстрували при надходженні пацієнтів: абдомінальні прояви (локалізований або дифузний абдомінальний біль, локалізоване чи дифузне захисне напруження м’язів передньої черевної стінки); температура тіла (гіпертермія >38,0 °С, гіпотермія <36,0 °С); частота серцевих скорочень; частота дихання (вдихів/хв); показники систолічного артеріального тиску (мм рт. ст.); шкала визначення рівня свідомості AVPU (alert, voice, pain, unresponsive); цифрова рейтингова шкала інтенсивності болю NRS (Numeric Rating Scale for Pain).

Також були зібрані такі лабораторні дані: рівень насичення крові киснем (%), кількість лейкоцитів (клітини/мм³), кількість тромбоцитів (клітини/мм³), міжнародне нормалізоване відношення, рівень С-реактивного білка (мг/л), рівень прокальцитоніну (нг/мл).  Розрахована швидка оцінка органної недостатності, пов’язаної із сепсисом qSOFA (quick Sepsis Related Organ Failure Assessment) при надходженні. Зібрані дані результатів інструментальних методів діагностики: рентгенологічне, ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини. Перитоніт класифікували на позалікарняний або внутрішньолікарняний. Перитоніт вважався внутрішньолікарняним у пацієнтів, госпіталізованих протягом принаймні 48 год протягом попередніх 90 днів; або осіб, які перебували в лікувальному закладі протягом останніх 30 днів; або тих, хто отримував інфузійну терапію, кому проводили догляд за раньовою поверхнею чи замісну ниркову терапію протягом останніх 30 днів. Джерело інфекції, поширеність перитоніту (генералізований або локальний перитоніт/абсцес), керування джерелом перитоніту (консервативне лікування, оперативні чи неоперативні втручання) та їх адекватність також було зафіксовано. Оцінювали затримку початкового втручання (>24 год) та адекватність антимікробної терапії (наявність антибіотикограми). Були визначені реоперація під час перебування в стаціонарі, стратегія повторної лапаротомії та її терміни проведення, безпосередні інфекційні післяопераційні ускладнення (протягом 72 год), пізні інфекційні післяопераційні ускладнення, тривалість перебування у стаціонарі, а також госпітальна летальність. Усі пацієнти перебували під спостереженням доти, поки не були виписані або переведені до іншого закладу.

Оцінка тяжкості PIPAS для пацієнтів із гострим перитонітом (діапазон 0–8)

Усього в дослідженні брали участь 3137 пацієнтів із 153 лікарень по всьому світу, серед них 1815 (57,9%) чоловіків і 1322 (42,1%) жінок, середній вік яких становив 47 (28–66) років. Не мали симптомів — 41 (1,3%) пацієнт, 990 (31,6%) — повідомляли про локалізований абдомінальний біль, 665 (21,2%) — мали локалізоване напруження м’язів передньої стінки живота, 797 (25,4%) — дифузний абдомінальний біль і 592 (18,9%) — напруження м’язів усієї черевної стінки. У 52 (1,7%) пацієнтів про абдомінальні прояви не повідомляли. 330 (10,5%) пацієнтів пройшли рентгенологічне дослідження, 756 (24,1%) пацієнтам провели УЗД, 1016 (32,4%) — КТ органів черевної порожнини, 189 (6,0%) пацієнтам провели як рентгенологічне дослідження, так і УЗД, 76 (2,4%) мали результати як рентгенівського, так і КТ-дослідження, 199 (6,3%) пацієнтам провели УЗД і КТ-дослідження, 93 (3,0%) пацієнти пройшли КТ і УЗД, та 445 (14,3%) пацієнтів не проходили жодного інструментального методу дослідження. 33 (1,1%) пацієнти не мали точного рентгенологічного висновку.

2826 (90,1%) пацієнтів мали позагоспітальні, а решта 311 (9,9%) — внутрішньолікарняні інфекції органів черевної порожнини. Більше того, 1242 (39,6%) пацієнти мали генералізований, а 1895 (60,4%) — локальний перитоніт. Причиною інфекції у 1321 (42,1%) пацієнта був гострий апендицит, у 415 (13,2%) — гострий холецистит, перфорація виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки — у 364 (11,6%), перфорація тонкої кишки — у 219 (7,0%), гострий дивертикуліт — у 217 (6,9%), перфорація товстої кишки — у 203 (6,5%), посттравматична перфорація — у 79 (2,5%), гострий інфікований панкреатит — у 40 (1,3%), запальні захворювання органів малого таза — у 30 (1,0%) пацієнтів та 249 (7,9%) пацієнтів мали інші причини.

Показник рівня тяжкості PIPAS має високу чутливість і специфічність

Серед усіх пацієнтів, включених у дослідження PIPAS, 377 (12%) отримали безопераційне лікування, а інші 2760 (88,0%) пацієнтів були прооперовані. У 247 (8,7%) пацієнтів, яким провели хірургічне втручання, контроль за джерелом перитоніту вважався незадовільним. У 1630 (57,5%) пацієнтів початкове лікування було відкладене. Серед 2159 пацієнтів, які отримували антимікробну терапію, у 336 (15,6%) вона вважалася незадовільною. Під час тієї ж госпіталізації 242 (8,8%) хворих пройшли другу процедуру через 4  (2–7) дні, причиною були післяопераційні ускладнення чи погіршення загального стану. Зокрема, 79 (2,9%) пацієнтам було виконано операцію на відкритому животі, 57 (2,1%) — планову релапаротомію, 87 (3,2%) — релапаротомію за потребою, а у 19 (0,7%) пацієнтів не уточнена специфічна терапія.

Безпосередні післяопераційні ускладнення відзначали у 339 (12,3%) пацієнтів, яким була виконана хірургічна операція; серед них тривалі ознаки перитоніту у 174 (6,3%) пацієнтів, поліорганна недостатність — у 33 (1,2%), кровотечі — у 32 (1,2%), серцево-судинні ускладнення — у 17 (0,6%), респіраторні ускладнення — у 15 (0,5%), сепсис або септичний шок — у 13 (0,5%), інші ускладнення — у 55 (2,0%). Пізні післяопераційні ускладнення виявлено у 774 (28,0%) пацієнтів, яким проводили хірургічне втручання; зокрема внаслідок інфікування на місці хірургічного втручання — у 343 (12,4%) пацієнтів, післяопераційний перитоніт виник у 132 (4,8%) осіб, післяопераційний абсцес черевної порожнини — у 118 (4,3%), респіраторні ускладнення — у 54 (2,0%), серцево-судинні ускладнення — у 39 (1,4%), сепсис або септичний шок — у 33 (1,2%), кишкова непрохідність — у 22 (0,8%), поліорганна недостатність — у 18 (0,7%), ниркова недостатність — у 13 (0,5%), та інші ускладнення — у 79 (2,9%) пацієнтів.

Загальна смертність у лікарнях від ускладнень гострого перитоніту становила 8,9%. Середня тривалість госпіталізації становила 6 (4–10) днів. Показник тяжкості PIPAS має чутливість 74,3%, специфічність — 82,2%. Оцінка ступеня тяжкості PIPAS також допомагає встановити прогноз щодо смертності. Загальна смертність становила 2,9% для пацієнтів, які мали 0 або 1 бал, 22,7% — для тих, хто мав 2 і 3 бали, 46,8% — для тих, хто мав 4 і 5 бали, і 86,7% — для тих, хто мав 7–8 балів.

Рання прогностична оцінка тяжкості гострого перитоніту можете знизити ризик розвитку ускладнень і летальності

Усього в дослідженні брали участь 3137 пацієнтів, 1815 (57,9%) чоловіків і 1322 (42,1%) жінок, середній вік яких становив 47 (28–66) років. Загальна госпітальна смертність становила 8,9%, середня тривалість перебування — 6 (4–10) днів. Це багатоцентрове обсерваційне дослідження проведено у 153 хірургічних відділеннях із 56 країн протягом 4 міс (1 лютого — 31 травня 2018 р.). У дослідження були включені всі пацієнти, які поступили в хірургічні відділення з клінічним діагнозом «гострий перитоніт». Найбільш значущі незалежні параметри, пов’язані зі смертністю в умовах стаціонару, були скориговані відповідно до клінічних критеріїв і використані для створення нової оцінки раннього запобігання ускладнень у пацієнтів із гострим перитонітом. Рання прогностична оцінка гострого перитоніту має першорядне значення для визначення тяжкості стану, своєчасного встановлення діагнозу та проведення відповідного лікування. Проста оцінка тяжкості PIPAS може бути використана на глобальному рівні й може допомогти клініцистам визначити пацієнтів групи високого ризику неефективності лікування та смертності.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Sartelli M., Abu-Zidan F.M., Labricciosa F.M. et al. (2019) Physiological parameters for Prognosis in Abdominal Sepsis (PIPAS) Study: a WSES observational study. World J. Emerg. Surg., July 15, 14: 34.

Маріамі Шургая