Клінічні рекомендації з призначення антибіотиків у відділеннях інтенсивної терапії підготовлено вченими з відділення пульмонології та порушень сну Інституту медичних наук Індії, відділення нейротравми клініки Ruby Hall (Індія), Індійського товариства медицини критичних станів, Медантського інституту критичних станів і анестезіології (Індія), відділу інтенсивної терапії, критичних станів та болю відділення анестезіології Татського меморіального госпіталю (Мумбаї, Індія) та ін. Матеріали опубліковано в січні 2019 р. в журналі «Indian Journal of Critical Care Medicine». У перших двох частинах рекомендацій ми приділили увагу негоспітальній пневмонії у відділеннях інтенсивної терапії та вентилятор-асоційованій пневмонії. У цій частині мова йтиме про катетер-асоційовану інфекцію кровотоку та урологічний сепсис.
Катетер-асоційована інфекція кровотоку
Яка частота випадків колонізації катетера та катетер-асоційованої інфекції кровотоку?
Положення 1. Частота катетерної колонізації по всьому світу коливається від 1,4 до 19,4%, тоді як захворюваність на катетер-асоційовану інфекцію кровотоку становить 2,4–12,5%. Частота катетерної колонізації вища в індійських відділеннях інтенсивної терапії і коливається у межах 18 до 59%, у той час як частота катетер-асоційованої інфекції кровотоку становить 16,1 на 1000 катетерних діб.
Які фактори ризику розвитку катетер-асоційованої інфекції кровотоку?
Положення 2. Більша тривалість катетеризації, імуносупресія, цукровий діабет, сепсис на момент постановки катетера, багатоканальні катетери та оцінка за шкалою оцінки гострих фізіологічних порушень і хронічних функціональних змін (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — APACHE ) >23 є важливими факторами ризику для катетер-асоційованої інфекції кровотоку. Високий бал за шкалою APACHE при надходженні, ниркова недостатність, центральна венозна катетеризація, терапія кортикостероїдами є важливими факторами ризику розвитку катетер-асоційованої інфекції кровотоку, спричиненої грибковим патогеном.
Які організми найчастіше спричиняють катетер-асоційовану інфекцію кровотоку та їх чутливість до антибіотиків?
Положення 3. Коагулазонегативні стафілококи (coagulase-negative staphylococci), S. aureus, Ентерококи і види Candida є найчастішими збудниками, що викликають катетер-асоційовану інфекцію кровотоку. Велика частка Staphylococcus aureus і коагулазонегативних стафілококів є метицилінрезистентними (від 11 до 87%). Існує підвищена захворюваність на катетер-асоційовану інфекцію кровотоку, що викликана грамнегативними організмами (більшість з яких продукує розширений спектр бета-лактамаз (extended spectrum β-lactamase) і особливо Candida, що не входять до виду albicans).
Які антибіотики обирати для емпіричної терапії катетер-асоційованої інфекції кровотоку у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 4. Ванкоміцин, тейкопланін, лінезолід і даптоміцин ефективні при менеджменті катетер-асоційованої інфекції кровотоку, спричиненої метицилінрезистентними золотистими стафілококами (methicillin-resistant staphylococcus aureus — MRSA) і метицилінрезистентними коагулазонегативними стафілококами (methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci — MR-CONS). Цефалоспорини четвертого покоління, карбапенеми або комбінації бета-лактам/бета-лактамаза, такі як піперацилін + тазобактам, і аміноглікозиди можуть бути використані при боротьбі з грамнегативними організмами, що спричинили катетер-асоційовану інфекцію кровотоку. Каспофунгін та флуконазол ефективні однаковою мірою, як і амфотерицин В, при терапії кандидемії.
Рекомендації
- Емпіричний режим антибіотикотерапії при катетер-асоційованій інфекції кровотоку повинен включати препарати, спрямовані проти грампозитивних та грамнегативних організмів (2А).
- Ванкоміцин або тейкопланін рекомендуються як препарати першої лінії для емпіричного лікування катетер-асоційованої інфекції кровотоку, що спричинена MRSA і MR-CONS, в той час як лінезолід і даптоміцин є хорошими альтернативними агентами (2А).
- Емпірична антибіотикотерапія при інфекціях, спричинених грамнегативними бацилами, включає цефалоспорини четвертого покоління, карбапенеми або комбінацію антибіотика з інгібітором бета-лактаму/бета-лактамази з або без аміноглікозиду (UPP).
- Необхідно застосовувати ехінокандин або флуконазол при емпіричній протигрибковій терапії для лікування при підозрюваній кандидемії, пов’язаній з центральним венозним катетером (2А).
Якою повинна бути тривалість антибіотикотерапії при катетер-асоційованій інфекції кровотоку?
Положення 5. Менша тривалість (<14 днів) антибіотикотерапії є настільки ж ефективною, як і більша (>14 днів), для неускладненої бактеріємії, спричиненої Staphylococcus aureus. При ускладненій бактеріємії, спричиненій S. aureus або бактеріями, асоційованими з ендокардитом, слід лікувати довше. Для бактеріємії, викликаної грамнегативними бактеріями, достатньо семи днів антибіотикотерапії. Призначати антибіотики пацієнту з неускладненою катетер-асоційованою інфекцією кровотоку, що відповідає на лікування, потрібно протягом 5–7 діб. Мінімум 14 днів необхідно проводити лікування протигрибковими засобами при грибковій катетер-асоційованій інфекції кровотоку.
Рекомендації
- Необхідно призначати антибіотикотерапію протягом як мінімум 2 тиж при неускладненій катетер-асоційованій інфекції кровотоку та 4–6 тиж — при ускладненій інфекції, спричиненій Staphylococcus aureus, та інфекційному ендокардиті (2А).
- Призначати мінімум 7 днів антибіотикотерапії для катетер-асоційованої інфекції кровотоку, спричиненої грамнегативними бактеріями (2А).
- Рекомендується приймати антибіотики протягом 5–7 днів при бактеріємії, спричиненій коагулазонегативними стафілококами (3А).
- При підозрі на грибкове походження катетер-асоційованої інфекції кровотоку необхідне призначення протигрибкових препаратів щонайменше протягом 14 діб (UPP).
Урологічний та урогенітальний сепсис у відділенні інтенсивної терапії
Який рівень захворюваності на інфекції сечовидільної системи у відділенні інтенсивної терапії? Які організми найчастіше є збудниками та які існують фактори ризику такої інфекції?
Положення 1. Захворюваність на катетер-асоційовану інфекцію сечовивідних шляхів коливається від 5 до 30% від загальної кількості пацієнтів, що поступають у відділення інтенсивної терапії. Найбільш частим збудником інфекції сечовивідних шляхів у відділенні інтенсивної терапії є грамнегативні бактерії (Е. coli, Klebsiella) і гриби (особливо Candida). Фактори ризику для інфекції сечовивідних шляхів у відділенні інтенсивної терапії: тривалість катетеризації, тривалість перебування у відділенні, попереднє застосування антибіотиків, тяжке захворювання та жіноча стать.
Що таке емпіричний антимікробний агент при лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 2. Спостерігається тенденція до підвищення поширеності грамнегативних бактерій, що продукують розширений спектр бета-лактамаз, в культурах бактерій, що є збудниками катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів у відділенні інтенсивної терапії. Аміноглікозиди, бета-лактами одночасно з інгібіторами бета-лактамаз, так само як і карбапенеми та фосфоміцин, мають хорошу ефективність у лікуванні при катетер-асоційованих інфекціях сечовивідних шляхів у відділенні інтенсивної терапії. Чутливість до фторхінолонів поступово знижується серед організмів, що були ізольовані при нозокоміальній інфекції сечовивідних шляхів. Види Candida, виділені у пацієнтів з інфекцією сечовивідних шляхів, проявляють чутливість до флуконазолу.
Рекомендації
- Первинний вибір антибіотиків повинен базуватися на ефективності проти грамнегативних мікроорганізмів, що продукують розширений спектр бета-лактамаз, і включає аміноглікозиди, інгібітори бета-лактамів/бета-лактамази чи карбапенеми (2А).
- У початковий емпіричний режим антибіотикотерапії інфекцій сечовивідних шляхів не рекомендується включати препарати проти грампозитивних збудників (3A).
- У відповідних клінічних умовах необхідно розглянути застосування протигрибкових препаратів при емпіричному режимі антибактеріальної терапії (3B).
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.
Юлія Кудряшова
