У 1891 р. італійський психіатр Енріко Морселлі вперше описав хворого з тілесним дисморфічним розладом (дисморфофобією): «Дійсно нещаслива людина, яку під час повсякденних справ, бесід, читання за столом, фактично в будь-якому місці та в будь-який момент раптово охоплює страх деякої деформації, що могла б розвинутися на її тілі непомітно. Вона боїться мати сплюснутий, сплощений лоб, смішний ніс, криві ноги та ін., тому постійно вдивляється в дзеркало, обмацує свій лоб, вимірює довжину свого носа, досліджує найдрібніші дефекти шкіри або визначає пропорції своєї тілобудови і тільки через визначений проміжок часу, переконавшись в тому, що нічого не сталося, здатна звільнитися від стану болю та туги, які атакують його. Однак якщо не буде дзеркала в руках або якщо їй не вдасться заспокоїти свої сумніви тим чи іншим способом за допомогою якогось механізму або безглуздих рухів, атака не закінчиться дуже швидко та може набути болісної інтенсивності, навіть до плачу та відчаю».
Занепокоєння зовнішнім виглядом визнається та сприймається в більшості культур як аспект нормальної поведінки людини. Однак, якщо ці проблеми є надмірними або суттєво засмучують людину та впливають на якість її життя, вона може мати тілесний дисморфічний розлад.
Незважаючи на те що дисморфофобія описана понад 100 років тому, патологія залишається ще недооціненою, та невизнання її може призвести до тяжких наслідків для пацієнтів.
У зв’язку з цим вчені-психіатри з Великобританії провели огляд з метою узагальнення клінічних особливостей, поширеності, культурних аспектів та лікування тілесного дисморфічного розладу задля спрощення прийняття клінічних рішень у повсякденній лікарській практиці. Результати цієї роботи опубліковано 9 січня 2019 р. у журналі «Indian Journal of Psychiatry».
Клінічні особливості
У п’ятому виданні Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів Американської психіатричної асоціації (The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders-5) тілесний дисморфічний розлад характеризується стурбованістю ймовірним дефектом та явно надмірним занепокоєнням в разі невеликої фізичної аномалії, що супроводжується значним дистресом та/або функціональними порушеннями.
У нещодавно опублікованій Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11) дисморфофобія — це стійка стурбованість одним або декількома ймовірними дефектами або недоліками зовнішнього вигляду, які непомітні або лише незначно помітні для інших.
Хворі переживають безліч незручностей через ідеї стосовно ставлення інших, тобто переконані, що люди приділяють увагу, оцінюють, обговорюють ймовірний дефект. У результаті стурбованості своїм зовнішнім виглядом та наявності хворобливих переживань згодом виникають нав’язливі звички та думки, які завдають дискомфорту і важко піддаються контролю, наприклад: розглядання себе в дзеркалі, надмірний догляд за собою, нав’язливе травмування шкіри і висмикування волосся (дерматиломанія), постійний пошук впевненості в собі, порівняння своєї зовнішності з виглядом інших.
Хворі можуть перейматися будь-якою частиною тіла, проте найбільше їх цікавить обличчя, особливо стан шкіри, ніс, волосся. В середньому протягом свого життя пацієнти з дисморфофобією незадоволені 5–7 різними частинами тіла. Але при м’язовій дисморфії (форма тілесного дисморфічного розладу) у хворого занепокоєння викликає все тіло (занадто мале або недостатньо м’язово розвинуте). Хворі на дисморфофобію витрачають 3–8 год на свою зовнішність, а 25% з них — понад 8 год на день. Занепокоєність своїм тілом має нав’язливий характер та пов’язана з неприємними емоціями, такими як сором, відраза, тривога та смуток.
Переконання щодо зовнішнього вигляду можуть мати маячний характер. Дослідження виявили, що наразі маячні ідеї при тілесному дисморфічному розладі становлять 32–38%. Виникнення маячних ідей пов’язано з підвищенням тяжкості симптомів дисморфофобії та не є проявом первинного психотичного захворювання. У МКХ-11 наголошується на важливих відмінностях у двох різновидах цього розладу:
- з критичним ставленням до свого стану, коли в більшості випадків людина усвідомлює можливість того, що її переконання, пов’язані з розладом, можуть бути хибними, та вона готова прийняти альтернативне пояснення її діям, однак іноді (наприклад у тривожному стані) людина демонструє відсутність усвідомлення;
- з відсутністю критики до свого стану, коли весь час людина впевнена, що переконання, які характерні для даного розладу, є істинними, та не може прийняти альтернативне пояснення своїм діям і залежно від рівня тривоги не змінює усвідомлення свого стану.
Внаслідок наявності занепокоєнь з приводу того, що інші люди можуть їх не сприймати, майже завжди виникає порушення в одній або декількох сферах життя: соціальній, професійній тощо. Хворі можуть уникати інтимних стосунків, припинити відвідування навчальних закладів, роботи, групових заходів та дійсно стати повністю прив’язаними до дому.
Також дисморфофобія корелює з показником суїциду. Недавно проведений метааналіз виявив, що у пацієнтів з тілесним дисморфічним розладом в 4 рази частіше виникають суїцидальні думки та в 2,6 раза частіше ці хворі роблять спроби самогубства у порівнянні зі здоровими людьми.
Такі психічні захворювання, як тяжкий депресивний розлад, соціальна фобія, обсесивно-компульсивний розлад, та розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин, супроводжуються симптомами дисморфофобії. У пацієнта може бути встановлено коморбідне захворювання, проте дисморфофобія може бути пропущена і пацієнти не зможуть отримати необхідного лікування.
Поширеність
Тілесний дисморфічний розлад зазвичай починається в підлітковому віці, хоча може минути 10 років та більше до встановлення діагнозу та призначення лікування. У порівнянні з дорослими, підлітки з дисморфофобією мають вищі показники самогубства протягом життя та більш схильні до маячних ідей. Також було виявлено, що поширеність цього розладу серед жінок вища, ніж серед чоловіків (2,1% проти 1,6%).
Середньозважена поширеність тілесного дисморфічного розладу серед дорослих в позалікарняних умовах становить 1,9%, серед дорослих пацієнтів, які отримують психіатричну допомогу в амбулаторних умовах, — 5,8%, серед дорослих пацієнтів психіатричних стаціонарів — 7,4%, а також цей показник підвищений серед хворих не психіатричного профілю: загальна косметична хірургія — 13,2%; ринопластика — 20,1%; ортогнатична хірургія — 1,2%; ортодонтія та косметична стоматологія — 5,2%; амбулаторна дерматологія — 11,3%; косметична дерматологія — 9,2%.
Враховуючи вищенаведене, можна зробити висновок, що основна частина пацієнтів з дисморфофобією звертається до спеціалістів непсихіатричного профілю. Але навіть у спеціалізованих умовах діагностика тілесного дисморфічного розладу недостатньо ефективна. У стаціонарному психіатричному відділенні для дорослих 16 пацієнтів мали дисморфофобію, з них 5 пацієнтів — в минулому та 11 — на поточний момент. Однак рівень виявлення хвороби виявився низьким, тому що пацієнти розповідають про свої симптоми в середньому тільки 15,1±33,7% лікарів-психіатрів протягом всього життя, та лише один хворий зміг розкритися своєму нинішньому психіатру. Через незручність, побоювання засудження, відчуття, що лікар не зрозуміє проблем, пацієнти не афішують свій стан. Вони не знають про лікування, тому не запитують про це у лікаря і таким чином не дізнаються, що дисморфофобія становить велику проблему. Тому необхідно, щоб психіатри спеціально запитували про симптоми тілесного дисморфічного розладу.
Використання скринінгу є корисним, особливо при оцінюванні пацієнтів з розладами, які є коморбідними з дисморфофобією або можуть маскувати істинний діагноз тілесного дисморфічного розладу, наприклад депресія, обсесивно-компульсивний синдром або тривожний розлад. Прикладами скринінгу, який можна використовувати, є опитування BDD Questionnaire, що має високу чутливість (94–100%) і специфічність (89–93%) у виявленні дисморфофобії, та скринінг косметичних процедур при тілесному дисморфічному розладі.
Культурні аспекти
Відсутні дослідження, які б порівнювали клінічні особливості тілесного дисморфічного розладу між країнами та різними популяціями і культурами всередині країни. Однак ймовірно, що на прояви дисморфофобії можуть впливати культурні ідеї щодо краси. Наприклад, в японських клінічних випадках скарги пацієнтів спрямовані на незадоволеність своїми повіками, в той час як в західній культурі це є рідкістю. Водночас м′язова дисморфія частіше трапляється в західному суспільстві у порівнянні зі Східною Азією.
Лікування
Для лікування тілесного дисморфічного розладу призначають когнітивно-біхевіоральну та медикаментозну терапію: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін, пароксетин, циталопрам, есциталопрам, флувоксамін) та трициклічний антидепресант (кломіпрамін), який також пригнічує зворотне захоплення серотоніну.
Доведено, що флуоксетин значно ефективний у порівнянні з плацебо при симптомах тілесного дисморфічного розладу, а кломіпрамін порівняно з трициклічним антидепресантом, який не має властивості пригнічувати зворотне захоплення серотоніну (дезипрамін), більш результативний при симптомах дисморфофобії та депресивних симптомах.
В одному дослідженні вивчали, що буде відбуватися з пацієнтами з дисморфофобією, які мали позитивну реакцію на лікування есциталопрамом та в подальшому продовжили прийом цього лікарського засобу або були переведені на плацебо протягом 6 міс. Виявлено, що термін виникнення рецидиву був більший у тих, хто продовжував отримувати есциталопрам, та частота рецидивів була нижчою у пацієнтів, які приймали есциталопрам у порівнянні з тими, що перейшли на плацебо (18% проти 40%). Також було доведено, що прийом флувоксаміну, циталопраму та есциталопраму покращує перебіг тілесного дисморфічного розладу у 63–83% пацієнтів.
Дослідження щодо вивчення дозування препаратів відсутні. Однак фахівці з клінічних досліджень припускають, що для лікування дисморфофобії необхідні вищі дози антидепресантів у порівнянні з депресією та деяким пацієнтам може знадобитися більше ніж максимальна регульована доза.
Когнітивно-біхевіоральна терапія при тілесному дисморфічному розладі спрямована на створення альтернативного розуміння пацієнтами своїх труднощів, зменшення зосередженої на собі уваги та саморуйнівних копінг-стратегій. Для того щоб перевірити свої побоювання, пацієнти керуються поведінковими експериментами. Вони можуть не розуміти переконань лікаря щодо зовнішнього вигляду та бути амбівалентно налаштовані щодо психологічного лікування, тому методи мотиваційного консультування повинні застосовуватися на пізніх стадіях терапії.
Згідно з рекомендаціями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (The National Institute for Health and Clinical Excellence) кількість сеансів когнітивно-біхевіоральної терапії повинно становити від 16 до 24. В одному дослідженні рандомізовано 46 дорослих пацієнтів з дисморфофобією для отримання когнітивно-біхевіоральної терапії або методики управління тривожністю. 54% з них мали маячну дисморфофобію. Через 12 тиж було встановлено, що когнітивно-біхевіоральна терапія значно ефективна для зменшення тяжкості симптомів, покращення якості життя та підвищення рівня критичного ставлення до свого стану.
У лікуванні дисморфофобії є чимало питань, які потребують подальшого вивчення. Наразі невідомо, при цьому розладі ефективніша медикаментозна чи психотерапія. Крім того, не досліджено впливу прийому селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну на результат когнітивно-біхевіоральної терапії, хоча клінічний досвід свідчить, що ця стратегія ефективна при лікуванні тяжкої форми дисморфофобії.
Існує потреба в проведенні подальших досліджень для покращення діагностики тілесного дисморфічного розладу та його лікування, виявлення міжкультурних відмінностей, більш глибокого розуміння факторів прогнозу відповіді на призначену терапію та вивчення ефективніших і легко доступних методів лікування.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Singh A.R., Veale D. (2019) Understanding and treating body dysmorphic disorder. Indian J. Psychiatry, Jan. 9, 61(1): 131–135.
Катерина Давіденко
