Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) виникає в результаті гострого запалення, яке підвищує проникність альвеолярно-капілярної мембрани, внаслідок чого нейтрофіли та інші медіатори запалення проникають в альвеолярний простір та призводять до набряку легень. Запальний ексудат, який утворився, інактивує сурфактант та спричиняє ущільнення дистальних повітряних просторів з подальшою втратою площі поверхні газообміну легень. Це повинно компенсуватися гіпоксичною легеневою вазоконстрикцією, але запальний процес також впливає на контроль тонусу судин, тим самим дезоксигенована кров на шляху до лівого передсердя перетинає невентильовані легеневі ацинуси. Тому ці два процеси викликають глибоку гіпоксемію та призводять до дихальної недостатності 2-го типу.
Пацієнти, які в минулому перенесли ГРДС, страждають від м’язової слабкості та нейропсихіатричних проблем. Після виписки з відділення інтенсивної терапії через 12 міс менше 50% хворих у змозі повернутися до роботи. Таким чином, ГРДС є важливою проблемою не тільки в медичній сфері, а і в фінансовій.
24 травня 2019 р. в журналі «BMJ Open Respiratory Research» працівники Факультету інтенсивної терапії (The Faculty of Intensive Care Medicine) та Група з розробки клінічних рекомендацій Товариства інтенсивної терапії (Intensive Care Society Guideline Development Group) опублікували рекомендації з ведення дорослих пацієнтів з ГРДС. Задля спрощення прийняття клінічних рішень у повсякденній лікарській практиці основна увага приділялася таким методам лікування:
- застосування кортикостероїдів;
- екстракорпоральна мембранна оксигенація;
- екстракорпоральне видалення вуглекислого газу;
- регідратаційна терапія;
- високочастотна осциляторна вентиляція;
- інгаляційні вазодилататори;
- штучна вентиляція легень: визначення дихального об’єму;
- використання міорелаксантів;
- позитивний тиск наприкінці видиху;
- положення хворого на животі.
Рекомендації
- Наразі немає остаточних даних щодо застосування кортикостероїдів при встановленому ГРДС, тому в майбутньому це має бути метою багатоцентрових досліджень з тривалим періодом спостереження. Але застосування кортикостероїдів у відділеннях інтенсивної терапії підвищує розвиток внутрішньолікарняних інфекцій, цукрового діабету, шлунково-кишкових кровотеч та інших ускладнень. Також варто зазначити, що специфічні стероїдчутливі розлади (пневмоцистна пневмонія, гостра еозинофільна пневмонія, дифузна альвеолярна кровотеча) можуть імітувати клінічну картину ГРДС.
- Застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації значно зменшує об′єм та тиск вентиляції, тим самим знижує травмування легень апаратом штучної вентиляції. Рекомендовано використовувати екстракорпоральну мембранну оксигенацію з механічною вентиляцією легень тільки у пацієнтів з тяжкою формою ГРДС через те, що застосування цього методу підвищує ризик розвитку внутрішніх кровотеч.
- Використання екстракорпорального видалення вуглекислого газу підвищує виникнення кровотеч та утворення тромбозів. Ці ускладнення залежать від виду екстракорпорального видалення вуглекислого газу, які в свою чергу застосовуються з методами, що вимагають артеріальної катетеризації. Немає остаточних рекомендацій щодо використання екстракорпорального видалення вуглекислого газу, тому наразі проводиться велике багатоцентрове дослідження щодо оцінювання застосування веновенозного екстракорпорального видалення вуглекислого газу для зменшення дихального об’єму вентиляції у пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю.
- Рекомендовано призначати регідратаційну терапію пацієнтам з ГРДС, що включає застосування діуретиків, альбуміну, обмеження прийому рідини для уникнення розвитку позитивного водного балансу. Це зумовлює поліпшення функції легень, скорочення тривалості штучної вентиляції без розвитку порушень з боку інших органів.
- Не рекомендовано застосування високочастотної осциляторної вентиляції легень у пацієнтів з ГРДС у зв’язку з виникненням баротравми, розвитком гіпотензії та порушенням оксигенації.
- Використання інгаляційних вазодилататорів у пацієнтів з ГРДС не рекомендовано через підвищення частоти порушення функції нирок.
- Рекомендовано регулярне застосування менших дихальних об′ємів (≤6 мл/кг передбачуваної маси тіла) з тиском плато 30 см вод. ст. у пацієнтів з ГРДС.
- Рекомендовано призначення неперервної інфузії міорелаксанта цисатракурію безилату протягом 48 год пацієнтам, яких перевели на інвазивну вентиляцію, з початковим помірним та тяжким ГРДС (відношення парціального тиску кисню в артеріальній крові до фракції кисню на вдиху (P/F) ≤20 кПА).
- Застосування штучної вентиляції з позитивним тиском наприкінці видиху рекомендовано у пацієнтів з помірним або тяжким ГРДС.
- Положення хворого на животі рекомендовано протягом не менш 12 год/добу тільки для пацієнтів з помірним та тяжким ГРДС.
Розробка лікарських засобів при ГРДС утруднена, враховуючи, що ГРДС — це не захворювання, а синдром, що характеризує гостру дихальну недостатність, яка виникає de novo при широкій різноманітності станів. Наразі профілактика повинна бути спрямована на запобігання ятрогенним факторам: спричинення гіперволемії, пошкодження легень при штучній вентиляції, переливання компонентів крові та виникнення внутрішньогоспітальних інфекцій. Усім пацієнтам, що перенесли ГРДС, у подальшому повинна призначатися активна реабілітація та надаватися амбулаторна психологічна підтримка.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Griffiths M.J.D., McAuley D.F., Perkins G.D. et al. (2019) Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir. Res., May 24, 6(1): e000420.
- Wiedemann H.P., Wheeler A.P., Bernard G.R. et al. (2006) Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N. Engl. J. Med., Jun. 15, 354(24): 2564–2575.
Катерина Давіденко
