Недрібноклітинний рак легені: рекомендації з діагностики та лікування

Рак легені є одним із найпоширеніших різновидів онкологічних захворювань, що супроводжується високою летальністю: близько 90% осіб після ідентифікації хвороби помирають передчасно. Однак, за свідченнями міжнародного досвіду, рання діагностика патології в окремих випадках дозволяє значно знизити як захворюваність, так  і смертність. Нещодавно фахівці Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) Великої Британії презентували настанову з діагностики та лікування недрібноклітинного та дрібноклітинного раку легені. Рекомендації спрямовано на покращення очікуваних пацієнтами результатів терапії із забезпеченням використання клініцистами найбільш ефективних діагностичних тестів та методів лікування, а також наданням людям можливості найбільш прийнятної паліативної допомоги та нагляду. Матеріали представлено на офіційному ресурсі NICE в березні 2019 р. У цій публікації розглянуто питання діагностики та лікування недрібноклітинного раку легені.

Діагностика

Ефективність діагностичних досліджень

1. Застосовувати цитологічне дослідження мокротиння лише для пацієнтів із підозрою на рак легені з центральним розташуванням вузликів чи пухлинної тканини та непереносимістю проведення бронхоскопії та інших інвазивних діагностичних втручань.
2. Запропонувати особам з діагностованим чи запідозреним раком легені проведення комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної порожнини з контрастом для подальшої діагностики та визначення стадії онкологічного процесу. Крім того, доцільно провести сканування ділянок печінки, надниркової залози та нижньої частини шиї.
3. При оцінці характеру інвазії середостіння та грудної клітки:
   • враховувати, що результати лише однієї КТ не можуть бути надійними;
   • за наявності сумнівів розглянути можливість застосування інших діагностичних методів, наприклад ультразвукового дослідження (УЗД);
   • враховувати можливість проведення хірургічного обстеження за відсутності протипоказань до резекції.

4. Необхідно впевнитися, що всім пацієнтам, які потенційно будуть направлені на лікування з приводу раку легені, було запропоновано провести позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) до початку терапії.
5. У центрах лікування пацієнтів цього профілю має бути можливість швидкого доступу проведення ПЕТ-КТ-сканування.
6. Не застосовувати магнітно-резонансну томографію (МРТ) для оцінки стадії первинної пухлини (Т-стадії) у пацієнтів із недрібноклітинним раком легені.
7. За необхідності використовувати МРТ для оцінки ступеня розповсюдження процесу у пацієнтів з пухлинами верхньої легеневої борозни.
8. Пропонувати проведення трансбронхіальної голкової аспірації під контролем ендобронхіального УЗД (endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration — EBUS-TBNA) для проведення біопсії паратрахеальних та перибронхіальних внутрішньопаренхіматозних уражень легені.

9. У центрах лікування пацієнтів цього профілю має бути можливість швидкого доступу проведення EBUS-TBNA.
10. Проведення аудиту ефективності EBUS-TBNA та ендоскопічної тонкоголкової аспірації під контролем УЗД (endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration — EUS-FNA).
11. При відборі зразків упевнитися у їх оптимальності (без недопустимого ризику для пацієнта) для проведення патоморфологічної діагностики, включаючи підтип пухлини та оцінку прогностичних маркерів.
12. Тестування на наявність мутації гена EGFR-TK проводити, керуючись відповідними рекомендаціями.

Послідовність досліджень

13. Обирати найбільш оптимальні методи дослідження з мінімальним ризиком для пацієнта, які є інформативними не лише для діагностики, але й для подальшого лікування.
14. Проводити КТ з контрастом зон грудної клітки, надниркової залози, печінки та нижньої частини шиї перед проведенням будь-якої біопсії.

Первинний периферичний рак легені

15. Запропонувати проведення біопсії під контролем візуалізації особам з периферичними ураженнями легень, якщо на основі результатів дослідження можна планувати подальше лікування.
16. Проведення біопсії будь-яких збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (максимально коротка вісь 10 мм та більше за даними КТ) або інших патологічних утворень порівняно з первинним ураженням, якщо зазначена діагностика може впливати на подальшу терапію.

Центральна первинна пухлина

17. Проведення гнучкої бронхоскопії особам з центральними ураженнями за даними КТ, якщо вузлова стадія захворювання не впливає на подальше лікування.

Оцінка внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

18. Надавати перевагу проведенню ПЕТ-КТ у пацієнтів з низькою імовірністю розвитку вузлового злоякісного росту (максимально коротка вісь менша 10 мм за даними КТ) та потенційною можливістю терапії захворювання.
19. Запропонувати ПЕТ-КТ (якщо цього не виконано) з наступним EBUS-TBNA та/або EUS-FNA пацієнтам з підозрою на рак легені та збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (максимально коротка вісь 10 мм та більше за даними КТ) і потенційною можливістю терапії захворювання.
20. Враховуючи результати ПЕТ-КТ, оцінити стан внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, застосовуючи також EBUS-TBNA та/або EUS-FNA, якщо інформація про статус ураження лімфатичних вузлів може змінити напрям подальшого лікування.
21. Розглянути можливість проведення хірургічної діагностики стадії медіастинального раку легені для пацієнтів з негативними результатами EBUS-TBNA чи EUS-FNA, якщо клінічні дані чітко свідчать про вузлове злоякісне новоутворення та оцінка статусу лімфатичних вузлів може вплинути на тактику подальшого лікування.

Наступні етапи діагностики

22. Виключити наявність ізольованих віддалених метастазів чи синхронних пухлин за допомогою біопсії чи методів візуалізації (наприклад МРТ чи ПЕТ-КТ) у пацієнтів з потенційною можливістю терапії захворювання.
23. Не пропонувати візуалізацію структур головного мозку пацієнтам з  недрібноклітинним раком легені І стадії, у яких відсутні неврологічні симптоми та яким призначено курс радикального лікування.
24. Проводити КТ головного мозку з контрастом пацієнтам з недрібноклітинним раком легені ІІ стадії, які проходять курс радикального лікування. Якщо за даними КТ існує підозра на наявність метастазів у головного мозку, запропонувати проведення МРТ з контрастним підсиленням.
25. Запропонувати проведення МРТ структур головного мозку з контрастним підсиленням пацієнтам з недрібноклітинним раком легені ІІІ стадії, які проходять курс радикального лікування.
26. Пацієнтам з клінічними ознаками внутрішньочерепної патології пропонуйте проведення КТ з наступною МРТ (якщо на КТ змін не виявлено) або МРТ структур головного мозку як первинний діагностичний тест.
27. Надавати перевагу проведенню рентгенографії для пацієнтів з локалізованими ознаками чи симптомами метастазування в кістках. Якщо результати негативні чи непереконливі, запропонуйте проведення сцинтиграфії кісток чи МРТ.
28. Уникайте проведення остеосцинтиграфії, якщо за результатами ПЕТ-КТ метастази в кістках відсутні.

Організаційні чинники, які стосуються діагностики

29. За відсутності обґрунтувань затримки забезпечувати невідкладність лікування пацієнтів, у яких діагностовано рак легені, яким показане радикальне чи хіміотерапевтичне лікування, або тих, які потребують радіотерапії чи абляційного лікування.

Мультидисциплінарні команди

30-31. Особи з підозрою на злоякісне захворювання легень мають бути оглянуті фахівцями мультидисциплінарної групи.

Розвиток спеціалізованих клінік

32. Сприяти розвитку спеціалізованих клінік з метою прискорення діагностики означеного патологічного процесу у пацієнтів зі злоякісними пухлинами легені.

Фахівці

33. У всіх спеціалізованих клініках мають бути один чи декілька кваліфікованих фахівців середнього медичного персоналу для спостереження за пацієнтами зазначеного профілю з метою:
    • контролю стану людини до, під час та після проведення діагностики;
    • надання постійної підтримки;
    • полегшення взаємодії між командою вторинної медичної допомоги (включаючи багатопрофільну команду), терапевтом та власне пацієнтом;
    • допомоги пацієнтам в отриманні порад та підтримки кожного разу за потреби.

Лікування

Профілактичний напрям

1. Інформувати людей про те, що паління підвищує ризик легеневих ускладнень після оперативного втручання з приводу раку легені.
2. Рекомендувати пацієнтам припинити палити за найменшої підозри на розвиток раку легені, обґрунтувати важливість цього рішення.
3. Запропонувати нікотинзамісну терапію та інші методі лікування для спрощення процесу лікування залежності.
4. Не затримувати проведення оперативного лікування з приводу раку легені, доки пацієнт позбавиться звички палити.

Оцінка стану пацієнтів із недрібноклітинним раком легені для проведення радикального лікування

Періопераційна смертність

5. У разі прийняття рішення про необхідність оперативного втручання у пацієнтів з недрібноклітинним раком легені провести оцінку глобальних ризиків та летального ризику за шкалою «Thoracoscore». Впевнитися, що пацієнт обізнаний про ризики перед отриманням згоди на проведення операції.

Серцево-судинні ризики

6. Уникати хірургічного втручання протягом 30 днів після перенесеного інфаркту міокарда.
7. Провести обстеження стану серцево-судинної системи у пацієнтів з діагностованою серцевою патологією чи трьома або більше чинниками ризику чи недостатньою функціональною здатністю серця.
8. Оперативне втручання без попередніх додаткових обстежень пропонувати пацієнтам з двома чи менше факторами ризику та достатньою функціональною здатністю серця.
9. Якнайшвидше оптимізувати терапію серцевого захворювання та розпочати вторинну профілактику ішемічної хвороби серця.
10. Продовжувати терапію в періопераційний період, включаючи призначення ацетилсаліцилової кислоти, статинів та блокаторів бета-адренорецепторів.
11. Для осіб з коронарними стентами особливості антитромбоцитарної терапії в періопераційний період обговорити з кардіологом.
12. Розглянути можливість реваскуляризації (черезшкірне втручання або шунтування коронарної артерії) перед операцією для пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією та традиційними показаннями до проведення реваскуляризації.

Функції легень

13. Виконати спірометрію та визначити коефіцієнт переносу (TLCO) у всіх пацієнтів, для яких передбачено радикальне лікування.
14. Хірургічне втручання показане, якщо об’єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ₁) в межах нормальних значень та переносимість фізичного навантаження достатня.
15. Плануючи оперативне втручання, виконати розрахунок функціональних сегментів легень для прогнозування післяопераційної функції легень.
16. Запропонувати пацієнтам з прогнозованим післяопераційним ОФВ₁ чи TLCO <30% варіанти радикального лікування, якщо вони приймають ризики, пов’язані з розвитком диспное.
17. Для оцінки ризику розвитку післяопераційної задишки у пацієнтів із прогнозованим середнім та високим ступенем ризику зазначеного ускладнення розглянути можливість проведення тесту човникової ходьби (шатл-тесту), оцінюючи пройдену відстань 400 м як межу достатньої функціональності.
18. Розглянути можливість проведення серцево-легеневої навантажувальної проби для аналізу ступеня поглинання кисню (VO_{2 max}) та оцінки функції легень в осіб з помірним та високим ступенем ризику розвитку післяопераційної задишки, орієнтуючись на показник >15 мл/кг/хв як межу достатньої функції.

Оцінка стану пацієнтів перед призначенням променевої терапії з лікувальною метою

19. Клінічний онколог, який спеціалізується на торакальній онкології, має оцінити стан пацієнта та доцільність призначення йому променевої терапії з урахуванням супутніх патологій.

Хірургічне лікування та променева терапія пацієнтів з недрібноклітинним раком легені

20. Пацієнтам з недрібноклітинним раком легені, стан яких достатньо задовільний для проведення радикального лікування, пропонувати лобектомію (відкриту чи торакоскопічну).
21. Більш радикальні оперативні втручання (бронхоангіопластична хірургія, білобектомія, пневмонектомія) виконувати лише за необхідності отримання чітких меж процесу.
22. Виконати забір зразків лімфатичних вузлів у зоні грудної клітки та середостіння.
23. В осіб з недрібноклітинним раком легені T3 надавати перевагу виконанню повною резекції пухлини.

Хірургічне лікування або променева терапія без проведення лобектомії

24. Пацієнтам із недрібноклітинним раком легені I–IIA стадії (T1a–T2bN0M0), які відмовилися від проведення лобектомії чи яким цей тип операції протипоказаний, пропонувати радикальну променеву терапію зі стереотаксичною абляційною променевою терапією (stereotactic ablative radiotherapy — SABR) або сублобарну резекцію.

Радикальна променева терапія для осіб без проведення оперативного втручання

25. Всі пацієнти мають пройти функціональні легеневі проби.
26. Променева терапія з лікувальною метою має проводитися в межах національної програми гарантії якості.
27. Особам із недрібноклітинним раком легені I–IIA стадії (T1a–T2bN0M0), які відмовляються від операції чи мають протипоказання, пропонувати проведення SABR. Якщо цей вид променевої терапії протипоказано, пропонувати конвенційну чи гіперфракційну променеву терапію.
28. Для пацієнтів із недрібноклітинним раком легені IIIA стадії, які не переносять або відмовляються від хіміопроменевої терапії (з хірургічним втручанням чи без нього), розгляньте можливість радикальної променевої терапії (конвенційної чи гіперфракційної).
29. Для осіб з недрібноклітинним раком легені IIIВ стадії, які не переносять або відмовляються від хіміопроменевої терапії (з хірургічним втручанням чи без нього), розгляньте можливість радикальної променевої терапії (конвенційної чи гіперфракційної).

Фракціонування променевої терапії

30. Застосовуючи SABR, дотримуйтеся рекомендацій щодо фракціонування.
31. Призначаючи радикальну променеву терапію з конвенційним фракціонуванням, застосовуйте режими:
    • 55 Гр у 20 фракціях протягом 4 тиж або
    • 60–66 Гр в 30–33 фракціях протягом 6–6,5 тиж.

Комбінована терапія для пацієнтів з недрібноклітинним раком легені

32. Розгляньте можливість проведення комбінованої хіміопроменевої терапії для пацієнтів із недрібноклітинним раком легені II чи III стадії, яким не показано проведення оперативного втручання або вони відмовилися від хірургічного лікування. Зважати на необхідність збалансованого режиму терапії, враховуючи потенційну користь для виживання пацієнтів та ризики додаткової токсичності.
33. Впевнитися, що всі пацієнти, яким потенційно показане комплексне лікування (хірургічне, променева терапія та хіміотерапія у будь-якій комбінації), обстежені торакальним онкологом і торакальним хірургом.
34. Запропонувати післяопераційну хіміотерапію пацієнтам із задовільним станом (WHO 0 чи 1) та T1a–4N1–2M0.
35. Розглянути можливість післяопераційної хіміотерапії для пацієнтів із задовільним станом (WHO 0 чи 1) та T2b–4N0M0 з пухлинами діаметром >4 см.
36. Запропонувати схему комбінованої хіміотерапії на основі цисплатину для ад’ювантної хіміотерапії.
37. Пацієнтам із недрібноклітинним раком легені І–ІІ стадії, яким показане оперативне лікування, не пропонувати неоад’ювантну терапію.
38. Впевнитися, що пацієнти мали змогу детально обговорити ризики та переваги ад’ювантної хіміотерапії.
39. Схеми лікування при пухлинах Панкоста не відрізняються від терапевтичних стратегій при інших видах недрібноклітинного раку легені. Пропонувати комплексну терапію залежно від резектабельності, стадії розвитку пухлини та стану пацієнта.
40. Для пацієнтів з операбельним недрібноклітинним раком легені IIIA–N2 стадії, які можуть перенести операцію та комбіноване лікування, розгляньте можливість хіміопроменевої терапії у поєднанні з хірургічним втручанням.
41. Обговорити переваги та ризики перед проведенням хіміопроменевої терапії з хірургічним втручанням, в тому числі:
    • хіміопроменева терапія у поєднанні з хірургічним втручанням покращує виживаність без прогресування;
    • хіміопроменева терапія у поєднанні з хірургічним втручанням може покращувати загальну виживаність.

42. Для пацієнтів із недрібноклітинним раком легені IIIA-N2 стадії, яким призначено хіміопроменеву терапію та оперативне лікування, впевнитися, що операцію заплановано через 3–5 тиж після хіміопроменевої терапії.
43. -44. Багатопрофільні бригади, які забезпечують виконання хіміопроменевої терапії з хірургічним втручанням, потребують відповідного досвіду в проведенні як комбінованої терапії, так і окремих компонентів лікування.

Системна протиракова терапія (Systemic anti-cancer therapy — SACT) пацієнтів з недрібноклітинним раком легені

45. При лікуванні пацієнтів із несквамозним недрібноклітинним раком легені IIIB та IV стадії з мутацією рецептора епідермального фактора росту (EGFR-TK):
    • на початковому етапі застосовувати афатиніб, ерлотиніб та гефітиніб;
    • при прогресуванні для пацієнтів з мутацією EGFR T790M застосовувати осимертиніб;
    • при прогресуванні після афатинібу, ерлотинібу, гефітинібу чи осимертинібу запропонуйте пеметрексед з карбоплатином чи іншими аналогами платинової дублетної терапії;
    • при прогресуванні після застосування хіміотерапії першої лінії, керуватися рекомендаціями із застосування атезолізумабу, ніволумабу, пембролізумабу та нінтеданібу з доцетакселом або запропонувати монотерапію доцетакселом.

ALK-генна ремодуляція

46. Рекомендації з лікування пацієнтів з несквамозним недрібноклітинним раком легені IIIB та IV стадії з ремодуляцією генів ALK:
    • системне лікування препаратами першої лінії: кризотиніб, церитиніб, алектиніб;
    • при прогресуванні після застосування кризотинібу призначати терапію другої лінії на основі церитинібу та бригатинібу;
    • при прогресуванні запропонуйте пеметрексед з карбоплатином чи іншими аналогами платинової дублетної терапії;
    • якщо прогресування уповільнено, перевести пацієнта на режим підтримувальної терапії пеметрекседом після початкової комбінованої терапії пеметрекседом з аналогами платинової дублетної терапії;
    • при прогресуванні після застосування хіміотерапії першої лінії, керуватися рекомендаціями із застосування атезолізумабу, ніволумабу, пембролізумабу та нінтеданібу з доцетакселом або запропонувати монотерапію доцетакселом.

PD-L1 ≥50% та відсутність мутації гена чи протеїну злиття (fusion protein)

47. Рекомендації з лікування пацієнтів з несквамозним недрібноклітинним раком легені IIIB та IV стадії з експресією PD-L1 ≥50% та відсутністю мутації гена чи протеїну злиття:
    • системне лікування препаратами першої лінії: пембролізумаб чи комбінації препаратів з пембролізумабом;
    • при прогресуванні процесу: пеметрексед з карбоплатином чи іншими аналогами платинової дублетної терапії;
    • якщо прогресування уповільнено, перевести пацієнта на режим підтримувальної терапії пеметрекседом після початкової комбінованої терапії пеметрекседом з аналогами платинової дублетної терапії;
    • при прогресуванні — нінтеданіб з доцетакселом або запропонувати монотерапію доцетакселом.

ROS1+

48. Рекомендації з лікування пацієнтів з несквамозним недрібноклітинним раком легені IIIB та IV стадії з ROS1+:
    • перша лінія: кризотиніб;
    • при прогресуванні: пеметрексед з карбоплатином чи іншими аналогами платинової дублетної терапії;
    • якщо прогресування уповільнено, перевести пацієнта на режим підтримувальної терапії пеметрекседом після початкової комбінованої терапії пеметрекседом з аналогами платинової дублетної терапії;
    • при прогресуванні після застосування хіміотерапії першої лінії керуватися рекомендаціями із застосування атезолізумабу, ніволумабу, пембролізумабу та нінтеданібу з доцетакселом або запропонувати монотерапію доцетакселом.

Відсутність мутації гена чи протеїну злиття та PD-L1 <50%

49. Рекомендації з лікування пацієнтів з несквамозним недрібноклітинним раком легені IIIB та IV стадії з відсутністю мутації гена чи протеїну злиття чи відповідного біомаркера:
    • пембролізумаб та пеметрексед з цисплатином чи пеметрексед з карбоплатином чи іншими аналогами платинової дублетної терапії;
    • завідсутності прогресування перевести пацієнта на режим підтримувальної терапії пеметрекседом після початкової комбінованої терапії пеметрекседом з аналогами платинової дублетної терапії;
    • при прогресуванні після терапії першої лінії керуватися рекомендаціями із застосування атезолізумабу, ніволумабу, пембролізумабу та нінтеданібу з доцетакселом або запропонувати монотерапію доцетакселом.

Сквамозний недрібноклітинний рак легені PD-L1 ≥50%

50. Рекомендації з лікування пацієнтів зі сквамозним недрібноклітинним раком легені з PD-L1 ≥50%:
    • перша лінія: пембролізумаб;
    • при прогресуванні: гемцитабін чи вінорельбін і цисплатин чи карбоплатин;
    • при прогресуванні після терапії препаратами першої лінії — монотерапія доцетакселом.

PD-L1 <50%

51. Рекомендації з лікування пацієнтів зі сквамозним недрібноклітинним раком легені з PD-L1 <50%:
    • перша лінія: гемцитабін чи вінорельбін і цисплатин чи карбоплатин;
    • при прогресуванні після терапії препаратами першої лінії: атезолізумаб, ніволумаб і пембролізумаб чи монотерапія доцетакселом.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• National Institute for Health and Care Excellence (2019) Lung cancer: diagnosis and management. NICE guideline [NG122].

Наталія Савельєва-Кулик