У грудні 2018 р. дослідниками Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) було представлено рекомендації з вибору антибактеріальних препаратів при загостренні хронічного обструктивного захворювання легень, що мають на меті оптимізувати вибір протимікробних препаратів у зазначеній клінічній ситуації та мінімізувати ризик розвитку антибіотикорезистентності. Матеріали опубліковано на офіційному ресурсі NICE.
Антибактеріальна терапія при загостренні хронічного обструктивного захворювання легень
- Необхідно пам’ятати, що:
- загострення клінічних проявів хронічного обструктивного захворювання легень супроводжується стійким погіршенням симптоматики порівняно зі стабільним станом пацієнта;
- ряд чинників (включаючи вірусні інфекції та тютюнопаління) можуть викликати загострення;
- ряд випадків загострення (включаючи окремі тяжкі прояви) не викликані бактеріальними інфекціями, що буде зумовлювати відсутність терапевтичного ефекту від застосування антибактеріальної терапії.
- Призначати антибактеріальну терапію пацієнтам із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень слід після врахування таких аспектів:
- ступінь тяжкості клінічних проявів, особливо зміна кольору мокротиння та збільшення її кількості чи щільності порівняно зі звичайними характеристиками щоденних спостережень пацієнта;
- можливості проведення стаціонарного лікування;
- анамнез загострень клінічного стану та госпіталізацій, а також ризик розвитку ускладнень;
- попередні результати бактеріального дослідження мокротиння та чутливості до антибіотиків;
- ризик резистентності до призначення антимікробних препаратів при повторних курсах антибіотикотерапії.
- Якщо зразок мокротиння було відправлено на дослідження бактеріальної культури та чутливість:
- переглянути вибір антибіотика відповідно до результатів дослідження та
- змінювати антибіотик лише залежно від результатів чутливості, при резистентності бактеріальної культури та якщо не спостерігається позитивної динаміки стану пацієнта (за можливості — застосовувати антибіотик вузького спектра дії).
- Якщо антибіотик призначено, необхідно обговорити з пацієнтом:
- розвиток можливих побічних реакцій;
- можливість неповного усунення клінічних симптомів захворювання після завершення курсу антибіотикотерапії;
- необхідність звернення за медичною допомогою при: швидкому чи значному погіршенні стану або стан не покращується протягом 2–3 днів (чи за інший визначений проміжок часу) або загальний стан пацієнта значно погіршується.
- Якщо антибіотик не призначено, слід обговорити з пацієнтом:
- відсутність потреби у призначенні антибіотика на даний час;
- необхідність термінового звернення за медичною допомогою за таких умов: симптоми (такі, як зміна кольору мокротиння та збільшення її кількості чи щільності) швидко чи значно погіршуються або клінічні прояви залишаються незмінними протягом узгодженого проміжку часу або загальний стан пацієнта значно погіршується.
Оцінка в динаміці
- Необхідна оцінка клінічного стану пацієнтів із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень, якщо симптоматика швидко чи значно погіршується в будь-який час, беручи до уваги:
- можливість розвитку інших захворювань, зокрема пневмонії;
- будь-які симптоми чи ознаки, що вказують на серйозніший стан пацієнта, такі як серцево-судинна недостатність чи сепсис;
- досвід попереднього призначення антибіотиків, що могло призвести до появи резистентних бактерій.
Провести бактеріологічний аналіз мокротиння і тест на чутливість до антибіотиків, якщо клінічний стан пацієнта не покращився після первинного застосування протимікробних препаратів, а зазначене не було здійснено.
Госпіталізація та консультація вузькопрофільного спеціаліста
- Рекомендовано госпіталізацію пацієнтів із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень, якщо наявні будь-які симптоми чи ознаки, що вказують на розвиток тяжчого процесу чи стану (наприклад кардіореспіраторна недостатність чи сепсис) та відповідно до рекомендацій з лікування хронічного обструктивного захворювання легень у осіб віком старше 16 років.
- Рекомендовано консультацію вузькопрофільного фахівця, якщо:
- відсутня позитивна динаміка клінічного стану при проведенні повторних курсів антибіотикотерапії або
- за наявності мікрофлори, резистентної до оральних протимікробних препаратів або
- за неможливості перорального прийому (для визначення умов парентерального призначення антибактеріальних препаратів амбулаторно у клінічних ситуаціях, за яких це можливо).
Вибір антибактеріального препарату
- Призначаючи антибіотики пацієнтам із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень, враховуйте дані таблиці для дорослих осіб віком 18 років і старше.
- Рекомендовано призначати пероральні антибіотики першої лінії, якщо пацієнт може приймати пероральні препарати і ступінь загострення клінічного стану не вимагає внутрішньовенного введення препарату.
- Протягом 48 год оцінити стан пацієнта та розглянути можливість відмови від препаратів для внутрішньовенного введення і переходу до пероральної терапії.
Таблиця. Антибіотикотерапія для дорослих осіб віком 18 років і старше
| Антибіотик1, 2 | Дозування і тривалість прийому |
|---|---|
Препарати першого ряду для перорального застосування (емпірична терапія або лікування відповідно до найпоширеніших результатів бактеріальних культур та їх чутливості до антибіотиків) |
|
| Амоксицилін | 500 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
| Доксициклін | 200 мг в 1-й день, далі — 100 мг 1 раз на добу протягом 5 днів курсу лікування |
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу 5 днів |
Препарати другого ряду (за відсутності позитивної динаміки симптомів протягом 2–3 днів; із врахуванням чутливості в ситуаціях, за яких це можливо) |
|
| Застосовувати альтернативний препарат першого вибору (іншого класу) | Як зазначено вище |
Альтернативні препарати для перорального застосування (за наявності високого ризику низької ефективності лікування3; із врахуванням чутливості в ситуаціях, за яких це можливо) |
|
| Амоксицилін + клавуланова кислота | 500/125 мг 3 рази на добу потягом 5 днів |
| Левофлоксацин4 | 500 мг 1 раз на добу 5 днів |
| Ко-тримоксазол5 | 960 мг 2 рази на добу 5 днів |
Препарати першого ряду для внутрішньовенного введення (за неможливості застосування пероральних препаратів або тяжкому стані пацієнта; із врахуванням чутливості в ситуаціях, за яких це можливо) 6 |
|
| Амоксицилін | 500 мг 3 рази на добу |
| Амоксицилін + клавуланова кислота | 1,2 г 3 рази на добу |
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу |
| Ко-тримоксазол5 | 960 мг 2 рази на добу |
| Піперацилін + тазобактам | 4,5 г 3 рази на добу |
Препарати другого ряду для внутрішньовенного введення |
|
| Після консультації з мікробіологом, на основі результатів чутливості до препаратів: | |
| 1Враховуючи дані Британського національного формуляра (British National Formulary — BNF) щодо правильного застосування та режимів дозування у пацієнтів окремих груп, наприклад при печінковій, нирковій недостатності та внутрішньовенному використанні антибіотиків. | |
| 2Якщо пацієнт отримує антибіотикопрофілактику, лікування має проводитись із застосуванням антибіотика іншого класу. | |
| 3Особи, які можуть мати високий ризик неефективності лікування, включають пацієнтів, що неодноразово проходили курси антибіотикотерапії; осіб з високим ризиком розвитку ускладнень та з наявністю резистентних бактерій за результатами попереднього чи поточного аналізу бактеріальних культур мокротиння. | |
| 4Комітетом з оцінки ризиків у сфері фармаконагляду (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Європейського агентства з використання лікарських засобів (European Medicines Agency — EMA) рекомендовано обмежити застосування фторхінолонів після розгляду можливості розвитку потенційно віддалених побічних реакцій, в основному з боку м’язів, сухожиль, кісток та нервової системи. Відповідно до цього, не рекомендовано застосовувати фторхінолони при інфекціях середньої тяжкості та легких, якщо можливо призначити інші антибактеріальні препарати. | |
| 5Ко-тримоксазол рекомендовано призначати при загостреннях хронічного обструктивного захворювання легень за наявності бактеріологічних доказів чутливості та вагомих обґрунтувань переваг призначення зазначеного препарату порівняно з вибором однокомпонентного антибіотика. | |
| 6Через 48 год від моменту початку лікування рекомендовано переглянути доцільність застосування внутрішньовенного способу введення антибіотиків та оцінити можливості переходу на пероральне застосування. | |
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2018) Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG114].
Наталія Савельєва-Кулик
