У лютому 2019 р. фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) в межах рекомендацій щодо стратегій лікування, раціонального вибору антибактеріальних препаратів та оцінки стану пацієнтів з гострим кашлем проаналізовано доказову базу застосування рецептурних та безрецептурних препаратів та засобів самостійного лікування при зазначеному стані.
Самостійний догляд та лікування
Загалом фахівці представленої настанови дійшли висновку, що якість доказів стосовно лікування при кашлі безрецептурними засобами досить обмежена. У багатьох дослідженнях не було чітко окреслено оцінюваних параметрів стану пацієнтів та неможливо було виключити суб’єктивність оцінки показників. Крім того, солодка, схожа на гліцерин консистенція багатьох лікарських засобів від кашлю, а не власне активних інгредієнтів, також могла зумовлювати певний ефект покращення стану поряд з ефектом плацебо від застосування будь-чого порівняно з бездіяльністю для послаблення проявів кашлю. Водночас дослідники зазначили, що певна підтримка ролі відповідального самолікування могла би деякою мірою зменшити масштаби призначень антибактеріальних препаратів, а отже, слугувати превентивною мірою у формуванні умов розвитку антибіотикорезитентності.
Мед
Дослідники погодились з існуванням певних доказів того, що застосування меду у дітей і підлітків з гострим кашлем, викликаним інфекцією верхніх дихальних шляхів, сприяє зменшенню проявів захворювання. Однак клінічне значення користі меду в усуненні симптомів кашлю не досить зрозуміле, тому що враховувалися результати спостережень протягом однієї доби. Водночас призначення меду пацієнтами добре переносилось, і цей продукт доступний. Однак фахівці наголосили на необхідності уникати давати мед дітям віком молодше 1 року, в тому числі з метою запобігання дитячому ботулізму при застосуванні ураженого спорами C. botulinum продукту, а також можливості передчасного розвитку карієсу. В одному з аналізованих досліджень мед приймали одноразово (10 г), а в двох дослідженнях пацієнти отримували мед безпосередньо на ніч. Крім того, застосовувалися різні сорти меду без оцінки ефективності кожного окремого з них. Загалом, спираючись на фактичні дані, дослідники погодилися з тим, що пацієнтам віком старше 1 року мед можна призначати в лікуванні при гострому кашлі.
Фітотерапія
Фактичні дані щодо застосування багатьох рослинних лікарських засобів були обмежені низьким аналітичним рівнем оцінки результатів спостережень, тривалістю спостереження чи відсутністю відомостей про безпеку застосування чи можливими несприятливими наслідками. Розглянуто можливості застосування ряду рослинних засобів: Andrographis paniculata (A. paniculata); плюща, первоцвіту весняного та чебрецю як комбінованого продукту; ехінацеї та пеларгонії.
Підтверджено наявність деяких доказів щодо ефективності використання A. paniculata з метою зменшення симптомів кашлю. Однак, оскільки клінічне значення цієї переваги незрозуміле, відомості про безпеку відсутні й жодному лікарському засобу на основі A. рaniculata не було надано необхідної реєстрації, фахівці дійшли висновку, що зазначене унеможливлює рекомендації названого засобу до використання у лікуванні при гострому кашлі.
Дослідники погодилися, що існують певні докази позитивного ефекту від застосування препаратів на основі плюща, первоцвіту весняного та чебрецю для зменшення проявів кашлю. Однак, оскільки клінічне значення зазначеної переваги не досить чітко окреслене, а відомості про безпеку застосування продукту відсутні, то рекомендації щодо застосування цього лікарського засобу в лікуванні при гострому кашлі не можуть бути надані. Декілька комбінованих препаратів на основі плюща, первоцвіту весняного та чебрецю отримали необхідні реєстраційні дозволи для стандартного застосування для полегшення симптомів кашлю та запалення, пов’язаних із загальним переохолодженням.
У більшості проаналізованих системних досліджень щодо застосування ехінацеї не виявлено достовірних доказів стосовно ефективності у лікуванні проявів кашлю поряд з відсутністю даних про безпеку застосування цього рослинного засобу. Зважаючи на це, рекомендації щодо застосування препаратів на його основі не можуть бути надані. Численні засоби на основі ехінацеї мають необхідні реєстраційні дозволи для стандартного застосування у полегшенні симптомів запалення, пов’язаних із загальним переохолодженням.
За окремими даними доведено ефективність застосування препаратів на основі пеларгонії (Pelargonium sidoides, P. sidoides) у зменшенні вираженості симптомів кашлю у людей з гострим бронхітом, при цьому користь від застосування рідких форм препарату була більша, ніж таблетованих. Водночас використання рослинного засобу провокувало розвиток побічних ефектів, особливо з боку шлунково-кишкового тракту. Клінічна значимість застосування P. sidoides залишалася незрозумілою. Крім того, фахівці Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії відзначили, що всі рандомізовані контрольовані дослідження стосовно застосування зазначеного рослинного засобу проводилися в Україні чи Росії та були ініційовані й профінансовані однією виробничою компанією. Окремі препарати на основі P. sidoides отримали необхідні реєстраційні дозволи для традиційного застосування з метою полегшення проявів нежитю, кашлю чи закладеності носового дихання при застуді. Зважаючи на те що окремі дані свідчать про переваги застосування препаратів на основі пеларгонії у пацієнтів із кашлем, цей засіб може застосовуватися особами віком старше 12 років у терапії при гострому кашлі. Однак обмеженість доказів про користь використання рослинного засобу та розвиток можливих побічних ефектів не дозволяє рекомендувати дітям препарат на основі пеларгонії.
Нестероїдні протизапальні препарати
Спираючись на фактично проаналізовані дані, фахівці визнали, що застосування нестероїдних протизапальних засобів (напроксен, ібупрофен) не сприяє полегшенню проявів кашлю, тому ці препарати не рекомендуються до застосування в терапії при гострому кашлі. Однак парацетамол та ібупрофен часто використовують у лікуванні пацієнтів із будь-яким асоційованим больовим синдромом.
Експекторанти
На основі проведеної оцінки виявлено певні дані про те, що застосування гвайфенезину зменшує прояви кашлю у дорослих та підлітків з гострим кашлем чи інфекціями верхніх дихальних шляхів без одночасної активації розвитку побічних ефектів. Клінічне значення будь-якої користі залишається незрозумілим. Але фахівці підтвердили, що препарати, які містять у своєму складі гвайфенезин, можуть призначатися в лікуванні при гострому кашлі особам віком старше 12 років. Засоби на основі гвайфенезину та іпекакуани не можуть застосовуватися для дітей віком до 6 років.
Протикашльові засоби
Аналізуючи фактичні результати досліджень, виявлено, що доказові дані про застосування декстрометорфану є суперечливими. Окремі результати свідчили про те, що одноразовий прийом препарату у високих дозах дорослими з гострим кашлем сприяв полегшенню симптоматики. Водночас існують протилежні докази неефективності поряд зі зростанням частоти розвитку небажаних ефектів від застосування цього засобу (переважно з боку шлунково-кишкового тракту та запаморочення). Загалом клінічне значення будь-якої користі від застосування цього препарату недостатньо зрозуміле.
Спираючись на розглянуті докази, фахівці дійшли висновку, що кодеїн не зумовлює позитивного впливу на динаміку проявів кашлю. В систематичному огляді доказів ефективності застосування протикашльових засобів фолькодин окремо не розглядали. Однак дослідники визнали, що в рандомізованих контрольованих дослідженнях цей препарат оцінювався на рівні з декстрометорфаном.
Беручи до уваги всі наявні докази та досвід щодо застосування розглянутих засобів, фахівці комітету погодилися, що протикашльові препарати (окрім кодеїну) можуть призначатися для лікування при гострому кашлі окремим пацієнтам віком старше 12 років. Безрецептурні препарати від кашлю, що містять декстрометорфан і фолькодин, потребують необхідних реєстраційних дозволів. Їх не можна застосовувати у дітей віком до 6 років (фолькодин) чи 12 років (декстрометорфан). Препарати від кашлю, які містять у своєму складі кодеїн, не можуть застосовуватись у дітей віком молодше 12 років і не рекомендуються до призначення особам молодше 18 років, які мають розлади дихання.
Антигістамінні та протинабрякові засоби
Спираючись на обмеженість існуючих доказів, експерти вказали на те, що антигістамінні (лоратадин, клемастин, дифенгідрамін і прометазин) та протинабрякові (псевдоефедрин) засоби не мали позитивного впливу на динаміку симптомів кашлю, але спричинили розвиток побічних ефектів від застосування, включаючи сухість ротової порожнини та сонливість. Зважаючи на це, дослідники наголосили на необхідності обережного застосування дифенгідраміну і прометазину у дітей віком до 12 років у лікуванні при кашлі та застуді.
Бронходилататори
На основі фактичних даних експерти погодилися з тим, що бронхолітичні засоби, такі як пероральний чи інгаляційний сальбутамол, не покращують динаміки явних симптомів, викликаючи розвиток побічних проявів, зокрема тремору, при призначенні їх у терапії при гострому кашлі. Водночас в окремих випадках у осіб з основним захворюванням дихальних шляхів (бронхіальна астма) при гострому кашлі призначення цих засобів необхідне. Тому бронходилататори не слід призначати в лікуванні при гострому кашлі особам без підтвердженого основного захворювання дихальних шляхів, зокрема бронхіальної астми. Крім того, обговорено можливість одночасного перорального прийому сальбутамолу та декстрометорфану, однак за відсутності зазначеного продукту у Великій Британії рекомендацій не було надано.
Кортикостероїди
Проаналізовані дані про призначення інгаляційних кортикостероїдів були неоднозначними. Окремі результати свідчили про те, що застосування цих засобів сприяло зменшенню проявів гострого та підгострого кашлю (особливо у тих пацієнтів, які не палять). Водночас були представлені й докази відсутності будь-якої користі від їх призначення. Жодних доказів доцільності перорального застосування кортикостероїдів не було представлено.
Кортикостероїди мають системний (мінералокортикоїдний та глюкокортикоїдний) вплив, включаючи розвиток психологічних чи поведінкових ефектів. Тому фахівці погодилися з тим, що з урахуванням потенційних ризиків та переваг пероральні чи інгаляційні кортикостероїди не слід пропонувати пацієнтам (дорослим чи дітям) з гострим кашлем, включаючи гострий бронхіт.
Фахівці розглянули факти, що свідчать про можливість скорочення спектра антибіотиків, що призначаються, а також інших видів лікування на тлі застосування інгаляційних кортикостероїдів. Однак подібна тактика могла би спотворювати ракурс доцільного лікування. Пероральні чи інгаляційні кортикостероїди не слід призначати в лікуванні при гострому кашлі особам без підтвердженого основного захворювання дихальних шляхів, зокрема бронхіальної астми.
Муколітики
Докази ефективності терапевтичного застосування муколітиків (ацетилцистеїн та карбоцистеїн) були неоднозначними. За окремими даними застосування муколітиків у дітей з гострими інфекціями верхніх і нижніх дихальних шляхів зменшувало прояви кашлю. Однак за іншими даними — жодних позитивних ефектів від застосування зазначених засобів не виявлено. Клінічне значення будь-яких переваг застосування муколітиків незрозуміле. Тому фахівці дійшли висновку, що муколітики не потрібно пропонувати пацієнтам (дорослим і дітям) з гострим кашлем.
Антибактеріальна терапія
На основі проведеного аналізу визнано, що гострий кашель, пов’язаний з інфекцією верхніх дихальних шляхів чи гострим бронхітом, зазвичай є самообмежувальним процесом. Найчастіше етіологічним чинником є вірусна інфекція, і призначення антибіотиків недоцільне.
Гострий кашель, пов’язаний з інфекцією верхніх дихальних шляхів
Не виявлено жодних доказів необхідності призначення антибіотиків при гострому кашлі, пов’язаному з інфекцією верхніх дихальних шляхів, яка зазвичай є вірусною інфекцією. Ґрунтуючись на відсутності доказів та досвіду, комітет прийняв рішення про те, що антибіотики не слід призначати дорослим та дітям з гострим кашлем, спричиненим інфекцією верхніх дихальних шляхів.
Гострий кашель, спричинений бронхітом
Спираючись на докази, фахівці погодились, що антибіотики не мають призначатися регулярно дорослим та дітям з гострим кашлем внаслідок бронхіту. Будь-яка користь від застосування антибіотиків має зіставлятися зі здатністю останніх викликати розвиток побічних явищ. Навіть при спостереженні статистично значимих доказів ефективності від їх використання зазвичай подібні результати важко інтерпретувати, а клінічне значення для багатьох людей може бути відсутнім.
Застосування антибіотиків не покращувало загальний клінічний стан пацієнтів з гострим бронхітом. Натомість застосування антибактеріальної терапії дійсно поліпшувало легеневі функції при подальшому обстеженні пацієнтів. Однак фахівці наголосили, що зазначене не є важливим пацієнт-орієнтованим результатом лікування осіб з гострим бронхітом, тим більше, що зазначені результати ґрунтувалися на даних одного дослідження щодо вивчення ефективності застосування цефуроксиму.
Застосування антибіотиків не впливало на тривалість перебігу гострого бронхіту. Застосування протимікробних препаратів зменшувало середню тривалість проявів кашлю приблизно на 12 год, що в діапазоні загальної тривалості захворювання (3–4 тиж) не мало суттєвого значення. Поряд з тим, використання антибіотиків провокувало розвиток побічних явищ. Отже, спираючись на докази, фахівці дійшли висновку, що ймовірність розвитку ускладнень досить низька при відмові від застосування антибіотиків особам з гострим кашлем, стан яких не вкрай тяжкий або ж вони мають певні супутні ризики.
Загалом визнано, що антибактеріальну терапію можна вважати кроком вибору для окремих пацієнтів на індивідуальній основі, але подібна практика не має бути рутинною. Таким чином, ґрунтуючись на фактичних даних та принципах раціональної антибіотикотерапії, рекомендовано не призначати антибіотики пацієнтам з гострим кашлем, спричиненим гострим бронхітом.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Cough (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG120].
Наталія Савельєва-Кулик
