Протимікробна терапія у пацієнтів з гострим кашлем: рекомендації NICE 2019

Фахівцями Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) проаналізовано актуальні дослідження щодо шляхів скорочення призначення антибактеріальної терапії з метою зниження розвитку антибіотикорезистентності. На основі отриманих даних представлено нові рекомендації відносно стратегій призначення протимікробних препаратів при гострому кашлі, спричиненому інфекцією верхніх дихальних шляхів чи гострим бронхітом, у дорослих, підлітків та дітей. Рекомендації призначені фахівцям охорони здоров’я, а також пацієнтам, їх сім’ям та особам, які здійснюють догляд. У настанові представлено рекомендації щодо лікування, оцінки стану пацієнтів у динаміці, госпіталізації та консультації спеціалістів, самостійного догляду та вибору антибактеріального препарату для призначення. Результати дослідження та рекомендації опубліковані на офіційному ресурсі NICE у лютому 2019 р. Окремим розділом розглянуто доказову базу та дискусійні питання застосування бронходилататорів, кортикостероїдів, муколітиків, антибіотиків, резервних антибіотиків та їх вибору. Цей розділ буде представлено в наступній публікації.

Терміни, що застосовуються у представлених рекомендаціях

Гострий кашель зазвичай визначається як кашель, що триває менше 21 дня (3 тиж). Середня тривалість становить 18 днів, хоча може бути пролонгована до 29 днів (>4 тиж). Стан найчастіше викликаний вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів (грип, парагрип). Крім того, може бути спричинений гострим бронхітом, інфекцією нижніх дихальних шляхів — частіше вірусної, але, можливо, і бактеріальної етіології. Інші інфекційні причини проявів кашлю — пневмонія, бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання легень чи бронхоектазія, загострення яких може мати неінфекційний характер, а також вірусні бронхіоліти, круп чи коклюш. Серед неінфекційних причин кашлю також враховують рак легень, стороннє тіло, інтерстиційну хворобу легень, пневмоторакс, легеневу емболію, серцеву недостатність, застосування окремих лікарських засобів (зокрема інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту), синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (постназальний крапельний синдром) чи гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Гострий бронхіт — інфекція нижніх дихальних шляхів, частіше вірусної етіології, що супроводжується запаленням дихальних шляхів трахеї та великих бронхів із розвитком кашлю та утворенням слизу тривалістю до 3 тиж.

Засоби самостійного лікування та догляду

Засоби самолікування, доступні для лікування при гострому кашлі, включаючи мед, рослинні лікарські засоби та препарати від кашлю, що відпускаються без рецепта, наприклад муколітики та протикашльові.

Ведення пацієнтів із гострим кашлем

1. Майте на увазі, що:

• частіше видужання пацієнтів із гострим кашлем відбувається протягом 3–4 тиж без застосування антибактеріальних препаратів;
• найчастіше причиною гострого кашлю є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів (грип, парагрип);
• також може слугувати проявом гострого бронхіту, інфекції нижніх дихальних шляхів — зазвичай вірусного характеру, але може бути і бактеріальної природи;
• крім того, гострий кашель може бути проявом інших інфекційних чи неінфекційних станів.

2. При лікуванні дітей віком до 5 років із гострим кашлем та лихоманкою дотримуйтеся відповідних рекомендацій щодо діагностики та клінічного ведення.
3. При лікуванні дорослих із гострим кашлем та підозрою на розвиток гострої пневмонії дотримуйтеся відповідних рекомендацій щодо діагностики та клінічного ведення пневмонії у дорослих.

Госпіталізація та консультація спеціалістів

4. Рекомендовано госпіталізацію пацієнтів із гострим кашлем чи консультацію спеціаліста для подальшого обстеження та лікування, якщо наявні будь-які симптоми чи ознаки, що вказують на можливість більш серйозного захворювання чи стану (наприклад сепсис, емболія легеневої артерії чи рак легені).

Лікування

5. Надайте загальні поради та поінформуйте пацієнтів про:

• тривалість перебігу гострого кашлю (до 3–4 тиж);
• як контролювати симптоми, доглядаючи за собою самостійно;
• коли звертатися за медичною допомогою — наприклад, якщо симптоми швидко та значно погіршуються, стан не покращується через 3–4 тиж або погіршується загальний стан пацієнта в цілому.

6. Не пропонуйте пацієнтам такі препарати для лікування у разі гострого кашлю, пов’язаного з інфекцією верхніх дихальних шляхів чи гострим бронхітом, якщо у пацієнта немає такого основного захворювання дихальних шляхів, як бронхіальна астма:

• пероральні чи інгаляційні бронходилататори (наприклад сальбутамол); або
• пероральні чи інгаляційні кортикостероїди.

7. Не пропонуйте муколітики (наприклад ацетилцистеїн чи карбоцистеїн) для лікування у разі гострого кашлю, пов’язаного з інфекцією верхніх дихальних шляхів чи гострим бронхітом.

Гострий кашель, пов’язаний з інфекцією верхніх дихальних шляхів

8. Не пропонуйте антибіотики для лікування у разі гострого кашлю, пов’язаного з інфекцією верхніх дихальних шляхів, пацієнтам, стан яких не вкрай тяжкий або вони мають вищий ризик розвитку ускладнень (відповідні критерії наведено нижче). Поясність пацієнту, чому призначення антибактеріального препарату не потрібне.

Гострий кашель, пов’язаний із гострим бронхітом

9. Не пропонуйте антибіотики для лікування у разі гострого кашлю, зумовленого гострим бронхітом, пацієнтам, стан яких не вкрай тяжкий або вони мають вищий ризик розвитку ускладнень (відповідні критерії наведено нижче).
10. Пам’ятайте, що:

• застосування антибіотиків не покращує загальний клінічний стан пацієнтів із гострим бронхітом;
• застосування антибіотиків лише незначно впливає на тривалість клінічних проявів гострого бронхіту (в середньому їх застосування скорочує прояви кашлю приблизно на 12 год);
• застосування антибактеріальних препаратів може провокувати розвиток побічних ефектів, особливо діареї та нудоти.

11. Для дорослих пацієнтів із гострим кашлем, спричиненим гострим бронхітом, у яких виключено клінічний діагноз пневмонії та визначено рівень С-реактивного протеїну, дотримуйтеся відповідних рекомендацій щодо діагностики та клінічного ведення з призначенням антибіотиків згідно з рівнем С-реактивного протеїну:

• не призначайте антибактеріальну терапію за умов, якщо концентрація С-реактивного протеїну становить <20 мг/л;
• розгляньте можливість відстроченого призначення антибіотиків лише при погіршенні клінічного стану пацієнта та за умови концентрації С-реактивного протеїну 20–100 мг/л;
• запропонуйте антибіотикотерапію, якщо рівень С-реактивного протеїну >100 мг/л.

12. Якщо антибактеріальні препарати не призначено, роз’ясніть пацієнту причину цього.
13. Якщо антибіотик призначено, поінформуйте пацієнта про можливі побічні наслідки застосування препарату, особливо про можливість діареї та нудоти.

Гострий кашель у пацієнтів із вкрай тяжким станом або тих, які мають підвищений ризик розвитку ускладнень

14. Для пацієнтів із гострим кашлем, які при клінічному огляді мають вкрай тяжкий стан, запропонуйте негайне призначення антибактеріального препарату (рекомендації вибору — нижче).
15. Майте на увазі, що у пацієнтів із гострим кашлем можлива наявність вищого ризику ускладнень, якщо вони:

• мають супутні патології, в тому числі захворювання серця, легень, нирок, печінки чи нервово-м’язові захворювання, імуносупресивні стани чи муковісцидоз;
• діти раннього віку, народжені передчасно;
• пацієнти віком старше 65 років з двома чи більше такими ускладненнями або старше 80 років з одним чи більше із нижченаведених критеріїв: госпіталізація у попередньому році; наявність цукрового діабету 1-го чи 2-го типу; застійна серцева недостатність в анамнезі; застосування пероральних кортикостероїдів на момент вирішення питання про призначення антибіотиків.

16. Для осіб із гострим кашлем, які мають підвищений ризик розвитку ускладнень, розгляньте можливість негайного чи відстроченого призначення антибіотика.
17. При негайному призначенні антибактеріального препарату поінформуйте пацієнта про можливі побічні ефекти застосування препарату, особливо щодо діареї та нудоти.
18. При відстроченому призначенні антибактеріального препарату наголосіть на відсутності потреби негайного його прийму та необхідності розпочати застосування, якщо симптоми швидко чи виражено погіршуються, в будь-який час.

Огляд в динаміці

19. Необхідний огляд в динамці пацієнтів із гострим кашлем, якщо симптоми швидко чи виражено погіршуються, беручи до уваги:

• можливість альтернативних діагнозів, у тому числі пневмонії;
• будь-які симптоми чи ознаки, що свідчать про серйозніші захворювання чи стани, зокрема кардіореспіраторну недостатність чи сепсис;
• попереднє застосування антибіотиків, що могло би призвести до розвитку резистентних бактерій.

Самостійний догляд та лікування

1. Майте на увазі бажання пацієнтів проводити самолікування засобами, які, проте, мають обмежені докази дієвості для полегшення симптомів кашлю:

• застосування меду (пацієнтам віком старше 1 року);
• препарати на основі пеларгонії (фітотерапія; у пацієнтів віком від 12 років та старше);
• безрецептурні протикашльові препарати, що містять гвайфенезин (у пацієнтів віком від 12 років та старше);
• безрецептурні протикашльові препарати, окрім лікарських засобів на основі кодеїну (у пацієнтів віком від 12 років та старше без персистуючих симптомів кашлю, наприклад при бронхіальній астмі чи надмірній секреції).

2. Пам’ятайте про обмеженість доказів щодо неефективності застосування антигістамінних, протинабрякових та препаратів на основі кодеїну. Детальну інформацію представлено у розділі доказової бази та дискусійних питань застосування бронходилататорів, кортикостероїдів, муколітиків, антибіотиків, резервних антибіотиків та їх вибору цих рекомендацій.

Вибір антибактеріального препарату

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• National Institute for Health and Care Excellence (2019) Cough (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG120]

Наталія Савельєва-Кулик