Біологічні маркери та ідентифікація мікроорганізмів — основа діагностики сепсису
Рання та точна діагностика сепсису є складним завданням. Хоча прокальцитонін і пресепсин були ідентифіковані як потенційні біомаркери для диференціації сепсису та інших неінфекційних причин системного запалення, діагностична точність цих біомаркерів залишається спірною. Саме з цієї причини вчені з Японії вирішили провести комплексний метааналіз для оцінки загальної діагностичної цінності прокальцитоніну і пресепсину у діагностиці сепсису. Результати цієї роботи були опубліковані 15 квітня 2019 р. в журналі «Journal of Intensive Care».
Згідно з визначенням сепсис — це небезпечна для життя дисфункція органів, спричинена некерованою реакцією господаря на інфекцію. Незважаючи на останні розробки у лікуванні хворих на сепсис, захворюваність і смертність серед таких осіб все ще залишаються високими. На сьогодні клінічні знахідки, біологічні маркери та ідентифікація мікроорганізмів є основою діагностики сепсису. Останні рекомендації підкреслюють, що рання діагностика та своєчасний початок антибактеріальної терапії мають вирішальне значення для зниження захворюваності та смертності у хворих на сепсис. Проте не було затверджено жодного клінічного або біологічного маркера, що свідчить про сепсис.
Що являють собою прокальцитонін та пресепсин?
Прокальцитонін є неактивним пропептидом кальцитоніну, який виділяється С-клітинами щитоподібної залози, гепатоцитів та периферичних моноцитів. Прокальцитонін широко відомий як корисний біохімічний маркер при диференціації сепсису від інших неінфекційних причин системного запалення. Проте останні свідчення дали суперечливі результати, які були відображені у якості слабких рекомендацій та доказів низької якості у настанові SSC (Surviving Sepsis Campaign).
Пресепсин, нещодавно виявлений біомаркер інфекції, є 13 кДа фрагментом N-кінця розчинного CD14 і вивільняється в кров при активації моноцитів у відповідь на інфекцію. Хоча пресепсин можна прирівняти до інших запальних біомаркерів, тобто С-реактивного білка, інтерлейкіну-6 і прокальцитоніну при діагностиці сепсису, існують обмежені метааналітичні дані про діагностичну ефективність пресепсину та прокальцитоніну.
Таким чином, метою метааналізу було узагальнити поточні клінічні дані щодо діагностичної точності прокальцитоніну і пресепсину, а також проаналізувати діагностичну ефективність обох біомаркерів при диференціації сепсису від неінфекційного запалення у відділенні інтенсивної терапії. Вторинною метою була відповідь на питання: який маркер є кращим при діагностиці бактеріальної інфекції у критично хворих дорослих пацієнтів?
Джерела інформації метааналізу
Проведено пошук відповідних досліджень у наступних базах даних: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) (через PubMed), EMBASE (Excerpta Medica dataBASE) та Кокрейнівський центральний реєстр контрольованих досліджень (Cochrane Central Register of Controlled Trials), а також деяких інших джерелах.
Критерії включення та виключення досліджень
У метааналіз було включено одномоментні дослідження, когортні дослідження, дослідження випадок-контроль та рандомізовані контрольовані дослідження, які оцінювали точність прокальцитоніну або пресепсину в плазмі або сироватці (індексний тест) крові при діагностиці бактеріальної інфекції або сепсису у критично хворих дорослих пацієнтів (еталонні стандарти). У цьому дослідженні «сепсис» означав «небезпечну для життя органну дисфункцію, спричинену нерегульованою реакцією господаря на інфекцію», згідно з новим визначенням, запропонованим у 2016 р. (Sepsis-3). Виключили дослідження з недостатньою інформацією: реферати з неадекватними даними, що не дають можливість оцінити методологічну якість і дублікати або підгрупи вже опублікованих когорт. Також були виключені всі дослідження на тваринах; дослідження, які переважно включають новонароджених або посткардіохірургічних хворих, хворих з серцевою недостатність або періопераційних пацієнтів; та ті, які включають здорових учасників як контроль.
Підсумок основних результатів
На основі попередньо визначеного протоколу даний метааналіз і систематичний огляд, який включав 19 досліджень із декількох регіонів світу, оцінили діагностичну точність тестів, що проводилися у пацієнтів зі встановленою інфекцією у відділенні інтенсивної терапії. Вчені зазначають, що це перше дослідження з використанням відповідних методологій та інструментів оцінки якості, яке свідчить про відсутність різниці в діагностичній цінності прокальцитоніну та пресепсину у критично хворих пацієнтів. Аналізи AUROC (Area under receiver operating characteristic) виявили значення AUC (area under curve — площа під кривою) 0,84 для прокальцитоніну і 0,87 для пресепсину з невеликою чутливістю і специфічністю. Відношення правдоподібності позитивних/негативних результатів дослідження для обох біомаркерів були достатньо релевантними як додаткові діагностичні засоби у випадках інфекції, котрі часто не відрізнялися від неінфекційних захворювань у критично хворих пацієнтів.
У процесі аналізу чутливості вчені припустили, що декілька факторів, можливо, зумовлювали істотну неоднорідність включених досліджень. Не було очевидних порогових ефектів як для прокальцитоніну, так і для пресепсину, частково тому, що майже у всіх включених дослідженнях стверджувалося, що в кожному наборі даних вказані межі порогової величини визначено за допомогою графіку залежності чутливості від частоти псевдопозитивних висновків, що максимізують діагностичну ефективність біомаркера.
Роль прокальцитоніну і пресепсину в діагностиці сепсису
Враховуючи те, що настанова SSC рекомендує ранню діагностику для поліпшення клінічних результатів при сепсисі, розробка діагностичних стратегій щодо інфекції все ще необхідна для точної діагностики інфекцій. Незважаючи на те що прокальцитонін є оптимальним широко відомим маркером при діагностиці сепсису, більш пізні дослідження дали суперечливі результати. Пресепсин, що потрапляє у кровообіг після активації прозапального сигнального каскаду при контакті з інфекційними агентами, позиціонується як новий циркулюючий маркер діагностики сепсису. Однак клінічна цінність цих біомаркерів, самостійно чи в комбінації, все ще перебуває на стадії дослідження. Дійсно, існують обмежені метааналізи та систематичні огляди, які порівнюють прогностичну цінність пресепсину з прокальцитоніном для діагностики ранніх стадій сепсису у критично хворих пацієнтів. Проте відсутні докази, які б свідчили про актуальність випробовування для цих тестів. Крім того, досі незрозуміло, чи ці біомаркери є доповненням до існуючих тестів або вони стануть заміною — частковою чи повною.
Якість сукупності доказів, що свідчать на підтримку прокальцитоніну та пресепсину при діагностиці інфекцій, оцінювали як «низьку» для обох маркерів. Оскільки майже всі включені дослідження не передбачали чітких меж порогових значень для прокальцитоніну та пресепсину у разі позитивного діагнозу (таким чином вказуючи на неясний або високий ризик системної помилки при інтерпретації діагностичного тесту), науковці знизили якість доказів на один рівень через ризик системної помилки. Отже, вчені запропонували, що визначення рівня прокальцитоніну та пресепсину є необов’язковим діагностичним засобом при ідентифікації інфекції та сепсису у критично хворих пацієнтів. Проте подальші дослідження, ймовірно, матимуть важливий вплив на ці висновки, що може призвести до змін у рекомендаціях.
Обмеження даного огляду
Це дослідження має низку обмежень. По-перше, мікробіологічні підходи, що використовуються для остаточної діагностики інфекції, варіювалися від одного дослідження до іншого; отже, може існувати певний ступінь ризику системної помилки щодо класифікації. По-друге, у більшості включених досліджень не повідомляли про попередньо визначені порогові межі для біомаркерів, які могли б підвищити ризик системної помилки. Нарешті, оскільки не було достатньої кількості доступних даних, вчені не могли порівняти групи населення тільки з вірусними, бактеріальними чи грибковими інфекціями. Корисність прокальцитоніну та пресепсину у групах вірусної та грибкової інфекції залишається невідомою.
Висновок
Описаний метааналіз показує, що як прокальцитонін, так і пресепсин є корисними біомаркерами для ранньої діагностики сепсису у критично хворих дорослих пацієнтів. Однак, враховуючи необхідність уникнути помилкової діагностики або затримки діагностики, для поліпшення діагностичної точності та результатів лікування пацієнтів рекомендується визначати рівень прокальцитоніну та пресепсину у поєднанні з іншими клінічними методами діагностики сепсису.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Kondo Y., Umemura Y., Hayashida K. et al. (2019) Diagnostic value of procalcitonin and presepsin for sepsis in critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care, 7: 22.
Юлія Кудряшова
