Цитомегаловірусна інфекція: сучасний погляд на лікування та профілактику

Цитомегаловірус (Cytomegalovirus — CMV) — вірус підродини бета-герпесвірусів, який містить дволанцюгову лінійну ДНК. CMV-інфекція значно поширена та вражає більшість людей. В імунокомпетентних людей перебіг первинної інфекції, спричиненої CMV, зазвичай безсимптомний. CMV здатний зумовлювати пожиттєву латентну інфекцію з періодичною субклінічною реактивацією. У пацієнтів з імуносупресією (зокрема у людей, які живуть з ВІЛ) реактивація CMV може супроводжуватися генералізацією інфекції з ураженням очей (хоріоретиніт), головного мозку (енцефаліт), легень (пневмонія), шлунково-кишкового тракту (гастрит, ентерит, коліт) тощо. У цій публікації висвітлений сучасний погляд на лікування хворих з CMV-інфекцією, що базується на міжнародних рекомендаціях та постулатах доказової медицини. Матеріал написано на основі публікації «Cytomegalovirus (CMV) Treatment & Management» у Medscape 5 травня 2018 р.

Ганцикловір: особливості застосування препарату

Ганцикловір для внутрішньовенного застосування є препаратом вибору у лікуванні хворих з CMV-інфекцією. У клітинах, інфікованих CMV, ганцикловір під впливом вірусної протеїнкінази UL97 фосфорилюється з утворенням ганцикловіру монофосфату, а у ході наступних фосфорилювань — ганцикловіру трифосфату. Останній включається до вірусної ДНК та пригнічує її подальший синтез. Таким чином, невід’ємним компонентом вірусостатичної дії ганцикловіру є вірусна протеїнкіназа UL97. Мутація гена, який кодує протеїнкіназу UL97, є одним із основних механізмів розвитку резистентності CMV до ганцикловіру. Чутливими до ганцикловіру є такі віруси, як CMV, HSV (Herpes simplex virus — вірус простого герпесу), VZV (Varicella zoster virus — вірус вітряної віспи), HHV-6, HHV-7 і HHV-8 (Human herpesvirus — вірус герпесу людини 6-, 7- та 8-го типу відповідно). Необхідно враховувати, що фамцикловір, пенцикловір та ацикловір володіють більшою противірусною активністю щодо VZV і HSV, ніж ганцикловір. При застосуванні ганцикловіру основними побічними реакціями є лихоманка, висип, діарея та гематологічна токсичність (анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія). Менеджмент нейтропенії, спричиненої застосуванням ганцикловіру, полягає у зниженні дози ганцикловіру та/чи додаванні до лікування факторів росту (гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора G-CSF, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора GM-CSF).

Ганцикловір для перорального застосування характеризується поганою абсорбцією у шлунково-кишковому тракті, тому є менш оптимальною формою для лікування хворих з активною CMV-інфекцією.

При лікуванні пацієнтів із пневмонією, спричиненою CMV, рекомендується одночасне застосування ганцикловіру та CMV-специфічних імуноглобулінів. На сьогодні досі не відомо, яким чином додаткове застосування імуноглобулінів у хворих на CMV-пневмонію зумовлює покращення прогнозу.

Ганцикловір рекомендований до застосування у разі діареї, що виникає на фоні CMV-коліту та ентериту в людей, які живуть із ВІЛ (після проведення біопсії та підтвердження CMV-етіології діареї). Враховуючи високий ризик рецидиву у пацієнтів з імуносупресією, всім людям, які живуть із ВІЛ, має бути запропоноване підтримувальне лікування після завершення основної (індукційної) фази.

Для лікування CMV-ретиніту, езофагіту або коліту у людей, які живуть із ВІЛ, ганцикловір призначають у дозі 5 мг/кг маси тіла кожні 12 год. Тривалість індукційної фази становить 14–21 день у разі CMV-ретиніту та 21–42 дні — CMV-езофагіту/коліту. Надалі хворий повинен отримувати вторинну профілактику протягом 3–6 міс до підвищення рівня СD4 >100 кл/мкл. Для проведення вторинної профілактики у зв’язку з CMV-ретинітом сьогодні частіше застосовується валганцикловір (900 мг 1 раз на добу), ніж ганцикловір (5мг/кг 1 раз на добу).

При застосуванні ганцикловіру в амбулаторних умовах (вторинна профілактика CMV-інфекції) необхідно проводити контроль показників загального аналізу крові 1 раз на тиждень (моніторинг гематологічної токсичності ганцикловіру). Також потрібне забезпечення регулярного (1 раз на 3 міс) обстеження у лікаря-офтальмолога.

Валганцикловір – таблетована форма ганцикловіру

Валганцикловір — L-валіловий ефір (проліки) ганцикловіру, що існує у формі для перорального застосування. На відміну від таблетованого ганцикловіру, валганцикловір добре абсорбується у шлунково-кишковому тракті, після чого під впливом естераз у кишечнику та печінці метаболізується до ганцикловіру. Пероральне застосування валганцикловіру в дозі 900 мг 1 раз на добу еквівалентне внутрішньовенному введенню ганцикловіру у дозі 5 мг/кг.

На сьогодні не проводилося жодного дослідження, спрямованого на порівняння ефективності валганцикловіру та ганцикловіру (таблетованої та парентеральної форм відповідно) в ролі вторинної профілактики CMV-інфекції, проте з огляду на їхню фармакокінетику вони повинні бути однаково ефективними. Терапевтична добова доза валганцикловіру становить 900 мг 2 рази на добу. При CMV-ретиніті індукційна фаза становить 21 день.

Як вторинну профілактику валганцикловір необхідно застосовувати в дозі 900 мг 1 раз на добу протягом 3–6 міс до підвищення рівня СD4 >100 кл/мкл. Протипоказанням до застосування валганцикловіру є зниження швидкості клубочкової фільтрації <10 мл/хв.

Ацикловір: чи застосовувати препарат як профілактику CMV-інфекції

На сьогодні такі препарати, як валацикловір, пенцикловір, фамцикловір та ацикловір, у високих дозах застосовуються для проведення профілактики CMV-інфекції у реципієнтів трансплантованих органів. Численні клінічні дослідження, спрямовані на вивчення ефективності застосування ацикловіру в ролі вторинної профілактики, показали, що лише деякі штами CMV до нього чутливі. Загалом застосування ацикловіру як вторинної профілактики менш ефективне, ніж застосування ганцикловіру.

Таким чином, ганцикловір та валганцикловір є препаратами вибору у лікуванні пацієнтів з CMV-інфекцією та застосовуються для проведення вторинної профілактики у хворих з імунодефіцитом.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Akhter K. (2018) Cytomegalovirus (CMV) Treatment & Management. Medscape, May 5.

Анастасія Козловська