Негоспітальна пневмонія: сучасні принципи діагностики та лікування

Негоспітальна пневмонія – одна з основних причин захворюваності та смертності

Негоспітальна пневмонія є однією з найвагоміших причин захворюваності та смертності у всьому світі. Типовими бактеріальними збудниками негоспітальної пневмонії є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis. Водночас важливе місце у загальній етіології негоспітальної пневмонії належить вірусам, зокрема риновірусу та вірусу грипу.

У цій публікації висвітлені етіологія та діагностика негоспітальної терапії, а також сучасні принципи емпіричного антимікробного лікування. Матеріал підготовлено на основі публікації «Community-Acquired Pneumonia (CAP)» у «Medscape» 5 жовтня 2018 р.

Негоспітальна пневмонія, спричинена типовими бактеріальними збудниками

У пацієнтів з негоспітальною пневмонією, спричиненою типовими бактеріальними збудниками, найчастіше відзначаються такі симптоми, як лихоманка, продуктивний кашель з виділенням гнійного мокротиння, задишка та біль у грудях. До характерних об’єктивних змін належать:

>

тахіпное;

хрипи, які вислуховуються над ураженою часткою або сегментом легені;

посилена бронхофонія, посилене голосове тремтіння та егофонія, які можуть бути присутніми на фоні легеневої консолідації;

послаблене голосове тремтіння та притуплення при перкусії, які можуть свідчити про парапневмонічний випіт або емпієму.

Аналіз епідеміологічних даних дозволив виділити такі важливі аспекти негоспітальної пневмонії, спричиненої типовими бактеріальними збудниками:

>

Streptococcus pneumoniae є найчастішим збудником негоспітальної пневмонії;

H. influenzae та M. catarrhalis спричинюють загострення хронічного обструктивного захворювання легень;

Staphylococcus aureus є найчастішим збудником бактеріальної пневмонії у хворих на грип;

алкоголізм є фактором ризику розвитку негоспітальної пневмонії, спричиненої Klebsiella pneumoniae (характерна ознака захворювання — мокротиння типу «смородинового желе»).

Негоспітальна пневмонія, спричинена атиповими бактеріальними збудниками

Негоспітальна пневмонія, спричинена атиповими збудниками, у більшості випадків характеризується підгострим перебігом та «млявими» об’єктивними змінами під час фізикального обстеження дихальної системи. Атипова пневмонія може супроводжуватися різноманітними нелегеневими проявами (наприклад оталгією, діареєю).

До атипових збудників негоспітальної пневмонії належать:

>

Mycoplasma pneumoniae;

Chlamydia pneumoniae;

Legionella pneumophila;

збудники вірусних респіраторних інфекцій, зокрема: вірус грипу А та В, вірус парагрипу, риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, метапневмовірус людини, 4-й та 7-й серотипи аденовірусів. Більш рідкісними збудниками вірусних пневмоній є вірус Коксакі, ECHO-вірус, коронавірус, хантавірус, вірус Епштейна — Барр, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус герпесу 6-го типу, Varicella Zoster вірус (збудник вітряної віспи та оперізуючого герпесу);

Chlamydophila psittaci;

Coxiella burnetii (збудник Ку-лихоманки);

Francisella tularensis (збудник туляремії);

ендемічні гриби (найчастіше спричинюють підгостру або хронічну пневмонію): Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans та neoformans gattii, Coccidioides immitis;

Mycobacteria tuberculosis та «нетуберкульозні» мікобактерії.

До позалегеневих проявів пневмонії, спричинюваної атиповими збудниками, належать:

>

порушення свідомості;

виражений головний біль;

оталгія;

міалгія;

біль у животі, діарея;

висипання;

неексудативний фарингіт;

кровохаркання;

спленомегалія;

відносна брадикардія.

Верифікація етіологічного збудника негоспітальної пневмонії є необхідною для визначення найбільш оптимальної терапевтичної тактики.

Діагностика негоспітальної пневмонії

Стандартні діагностичні дослідження при негоспітальній пневмонії включають:

>

рентгенографію органів грудної порожнини;

мікроскопію мокротиння (забарвлення за Грамом) та/або культуральне дослідження мокротиння;

культуральне дослідження крові.

У деяких випадках при негоспітальній пневмонії може бути також обґрунтованим визначення таких лабораторних показників:

>

розгорнутий загальний аналіз крові;

рівень сироваткових натрію, фосфору, креатиніну, трансаміназ, молочної кислоти, креатинфосфокінази, С-реактивного білка, лактатдегідрогенази, прокальцитоніну, холодових аглютинінів;

визначення антигенів L. pneumophila в сечі;

серологічне дослідження на M. pneumoniae, C. pneumoniae, Bordetella pertussis, C. burnetii;

полімеразна ланцюгова реакція.

Негоспітальна пневмонія: рентгенографія органів грудної порожнини

Рентгенографія органів грудної порожнини дозволяє підтвердити діагноз пневмонії, а також виключити стани, що можуть її імітувати (зокрема тромбоемболію легеневої артерії, рак легені). У перші дні захворювання типові рентгенологічні ознаки пневмонії можуть бути відсутніми. Таким хворим бажано проведення повторної рентгенографії протягом 24 год. У пацієнтів з ослабленим імунітетом, клінічними ознаками пневмонії та відсутністю змін на рентгенограмі рекомендовано проведення комп’ютерної томографії органів грудної порожнини.

Серійна рентгенографія органів грудної порожнини може використовуватися для моніторингу за динамікою усунення пневмонії, проте, як правило, клінічне покращення випереджає рентгенографічне.

Негоспітальна пневмонія: сучасні діагностичні шкали

Для швидкої оцінки стану пацієнта з негоспітальною пневмонією, а також вирішення питання щодо місця його госпіталізації (стаціонар/реанімація) слід застосовувати шкали CURB-65 та PSI (Pneumonia Severity Index — індекс тяжкості пневмонії). Останні рекомендовані Американським товариством фахівців з інфекційних хвороб.

Шкала CURB-65 оцінює наступні параметри: Confusion (порушення свідомості), Uremia (азот сечовини >7 ммоль/л), Respiratory rate >30 (частота дихання >30/хв), BP systolic <90 (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.) or diastolic <60 (або діастолічний артеріальний тиск <60 мм рт. ст), age >65 (вік старше 65 років). Наявність кожної з вищезазначених ознак у хворого оцінюється як 1 бал. Пацієнти з сумою балів >2 потребують амбулаторного лікування під ретельним контролем або повинні бути госпіталізовані.

PSI, або шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), оцінює 20 клініко-лабораторних параметрів, дозволяє визначити ризик смерті та місце лікування пацієнта (амбулаторно, в стаціонарі або реанімації). Залежно від тяжкості загального стану виділяють 5 класів ризику смерті. Хворі з негоспітальною пневмонією, які належать до IV–V класу за шкалою PORT, повинні бути госпіталізовані.

Хворі з негоспітальною пневмонією, які потребують застосування вазопресорів/штучної вентиляції легень, повинні бути госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії. Показанням до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії також є наявність у пацієнта 3 або більше з нижчеперелічених ознак: частота дихання >30/хв, PaO₂/FiO₂ <250, мультилобарні інфільтрати на рентгенограмі легень, порушення свідомості, уремія, лейкопенія, тромбоцитопенія, гіпотермія та гіпотензія, яка потребує проведення агресивної інфузійної терапії.

Негоспітальна пневмонія: принципи антибактеріальної терапії

Адекватна антибактеріальна терапія негоспітальної терапії повинна включати препарати, які ефективні щодо S. pneumoniae та атипових бактеріальних патогенів.

Амбулаторне лікування пацієнтів з негоспітальною пневмонією, які не мають супутніх захворювань та факторів ризику резистентності S. pneumoniae (антибактеріальна терапія протягом останніх 3 міс), полягає у застосуванні:

• макролідів (азитроміцин, кларитроміцин або еритроміцин) або
• доксицикліну.

Антибактеріальна терапія пацієнтів з негоспітальною пневмонією, які мають супутні захворювання (хронічні хвороби серця, легень, печінки або нирок; цукровий діабет; алкоголізм; онкологічне захворювання; аспленія; імуносупресія) або приймали антибактеріальні препарати протягом останніх 3 міс, полягає у застосуванні:

>

респіраторного фторхінолону (моксифлоксацин, левофлоксацин) або

бета-лактамного антибіотика (амоксицилін 1 г 3 рази на добу або амоксицилін/клавуланова кислота 2 г 2 рази на добу, або цефтріаксон, цефподоксим або цефуроксим 500 мг 2 рази на добу) плюс макролід або доксициклін.

Для пацієнтів, які потребують госпіталізації, антибактеріальна терапія полягає у застосуванні:·

>

бета-лактамного антибіотика (цефтріаксону або цефотаксиму) плюс макролід або

респіраторного фторхінолону.

Нещодавні дослідження продемонстрували, що монотерапія бета-лактамним антибіотиком є не менш ефективною, ніж застосування комбінації бета-лактаму/макроліду або монотерапії фторхінолоном.

Антибактеріальна терапія пацієнтів з негоспітальною пневмонією в умовах відділення інтенсивної терапії полягає у застосуванні комбінації бета-лактамного антибіотика (цефтріаксону, цефотаксиму або ампіциліну/сульбактаму) з макролідом або респіраторним фторхінолоном.

У пацієнтів з негоспітальною пневмонією, імовірна етіологія якої — Pseudomonas, лікування полягає у застосуванні:

• бета-лактамного антибіотика з антипневмококовою та антипсевдомонадною активністю (піперацилін/тазобактам, цефепім, карбапенеми (іміпенем, меропенем або дорипенем) плюс ципрофлоксацин або левофлоксацин) або
• бета-лактаму (див. вище) плюс аміноглікозид і азитроміцин або аміноглікозид і фторхінолон.

Якщо імовірна етіологія негоспітальної пневмонії — MRSA, то до лікування необхідно додати ванкоміцин, лінезолід або цефтаролін.

Оцінювати ефективність антибактеріальної терапії слід через 48–72 год від початку лікування. Тривалість лікування в разі неускладненої негоспітальної пневмонії становить 5–7 днів.

Лікування пацієнтів з імуносупресією не відрізняється від такого в імунокомпетентних хворих, проте зазвичай є більш тривалим.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Baer S.L. (2019) Community-Acquired Pneumonia (CAP). Medscape, Oct. 5.

Анастасія Козловська