Біль, делірій, ажитація: впровадження рекомендацій у клінічну практику

Давно відомо, що на результати лікування критично хворих пацієнтів впливають наявність болю, ажитації та делірію. Наприклад, у 80% пацієнтів, яким застосовують штучну вентиляцію легень, виявляють делірій, порушення уваги та свідомості. Це в свою чергу пов’язано з підвищенням вартості лікування, збільшенням тривалості перебування на штучній вентиляції легень, зростанням смертності та розвитком довгострокових когнітивних порушень.

Враховуючи ці аспекти, у 2013 р. Товариство медицини невідкладних станів (Society of Critical Care Medicine — SCCM) розробило рекомендації щодо адекватної анальгезії, седації, виконання тесту спонтанного пробудження (тобто щоденне припинення седації та переоцінка потреби у ній) та переважного використання небензодіазепінових седативних препаратів. Проте, незважаючи на докази, що підтверджують рекомендації, все ще незрозуміло, настільки повно та швидко ці положення мають бути введеними у практику. Нещодавні опитування, проведені серед практикуючих лікарів, виявили затримку та неповне впровадження рекомендацій у їхніх закладах.

Саме тому вчені зі США вирішили зробити ретроспективний аналіз двох багатоцентрових міжнародних проспективних когортних досліджень (2010 та 2016 р.) для з’ясування характеристик стратегій менеджменту болю та проведення седації залежно від регіону світу та часу, оскільки було висунуто гіпотезу, що вони можуть відрізнятися. Результати цієї роботи були опубліковані 24 квітня 2019 р. в «Journal of Intensive Care».

Дослідження впливу штучної вентиляції легень на смертність

Дані були отримані з третього (березень 2010 р.) та четвертого (липень 2016 р.) Міжнародних досліджень механічної вентиляції (International Studies of Mechanical Ventilation — ISMV), які проводилися до та після публікації рекомендацій щодо болю, ажитації та делірію 2013 р. ISMV проводять кожні 6 років, починаючи з 1998 р., та досліджують перш за все вплив штучної вентиляції легень на смертність. Клінічні дані залучених пацієнтів збирали проспективно протягом 1 міс до виписки, смерті чи через 28 днів після початку вентиляції.

Принципи відбору пацієнтів

Пацієнти, включені у дослідження, повинні були лікуватися у відділенні інтенсивної терапії, перебувати на інвазивній штучній вентиляції легень (через ендотрахеальну чи трахеостомну трубки) довше 12 год або на неінвазивній штучній вентиляції легень (режим двофазного позитивного тиску в дихальних шляхах (bilevel positive airway pressure — BIPAP) чи режим вентиляції з постійним позитивним тиском в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP)) більше ніж 1 год або бути переведеними у відділення інтенсивної терапії після недавньої штучної вентиляції легень. Пацієнти віком до 18 років чи після планового оперативного втручання, що перебували на інвазивній штучній вентиляції легень менше 12 год, були виключені.

Оцінка необхідності анальгезії та седації

Результати дослідження були двоякими: по-перше, проаналізовано, яким чином стратегія анальгезії та седації змінювалася залежно від часу та регіону, включаючи кількість днів, під час яких пацієнти приймали анальгетики та седативні препарати, вибір самих седативних препаратів та проведення тесту спонтанного пробудження; по-друге, було досліджено, як змінювалася частота виникнення делірію залежно від часу та регіону.

Щоденне застосування анальгезії та седації описано у ISMV як інфузія, що проводилася більше трьох послідовних годин. У даному дослідженні цей показник визначений як загальна кількість днів, під час яких пацієнти отримували седацію (дні седації) чи анальгезію. Ефективність тесту спонтанного пробудження оцінювали за кількістю днів седації у поєднанні з припиненням седації.

Порушення уваги, дезорганізоване мислення та змінена свідомість використовувалися у загальному протоколі для визначення терміну делірію. Країни, що брали участь у цьому когортному дослідженні, могли використовувати будь-які засоби для діагностики делірію. Крім того, рівень седації оцінювався за шкалою ажитації-седації Річмонда (Richmond Agitation and Sedation Scale — RASS), і оцінку між –3 та +4 визначали як делірій. Додатково зібрані змінні включали вік, стать, індекс маси тіла, спрощену шкалу гострих фізіологічних змін (Simplified acute physiology score — SAPS II), регіон світу, причину вентиляції, вибір седативних препаратів чи анальгетиків, проведення тесту спонтанного пробудження, використання нейром’язової блокади. Вимірювання проводилися щоденно відповідно до протоколу ISMV.

Всесвітня практика застосування бензодіазепінових та небензодіазепінових седативних препаратів

У даному дослідженні оцінювали практику анальгезії та седації у 14 281 пацієнта шести світових регіонів перед та після публікації рекомендацій щодо болю, ажитації та делірію у 2013 р. Демографічні характеристики учасників були однаковими у 2010 та 2016 р. з медіаною віку 63 та 64 роки відповідно, оцінка за SAPS II становила 45 та 44, що співвідносяться з рівнем госпітальної смертності 35%. Європа була найбільш репрезентативним регіоном — приблизно по 40% пацієнтів, далі — Латинська Америка (22% — у 2010 та 26% — у 2016 р.) та Азія (17% — у 2010 та 26% — у 2016 р.). Сполучені Штати Америки та Канада були об’єднані в один регіон (11 та 5% відповідно).

Найбільш частою причиною механічної вентиляції легень був постопераційний статус (22% — у 2010, 23% — у 2016 р.). Сепсис та пневмонія були причинами механічної вентиляції легень у 10% пацієнтів. Крім того, не виявлено різниці у терміні перебування (5 діб проти 4 діб) чи тривалості механічної вентиляції (4 доби) між групами 2010 та 2016 р.

Використання анальгезії та седації відрізнялося між роками та регіонами. З 2010 до 2016 р. кількість днів, під час яких пацієнти отримували інфузію опіоїдів, зросла з 45 до 62% (p˂0,001), а кількість днів з інфузією седативних (днів седації) — з 47 до 58% (p˂0,001). Подібне підвищення було у всіх регіонах світу. Вибір седативних препаратів відрізнявся залежно від року та регіону. У 2010 р. бензодіазепіни застосовували у всіх регіонах (найбільш часто у Африці та Латинській Америці — 95%). З 2010 до 2016 р. використання бензодіазепінів знизилося з 71 до 55% (p˂0,001) по всьому світу. Африка зазнала найменших змін у виборі седативних засобів між 2010 та 2016 р. По всьому світу використання пропофолу зросло з 38 до 41% днів седації з 2010 до 2016 р. (p˂0,001). До 2016 р. пропофол став найбільш часто застосовуватися у Сполучених Штатах Америки/Канаді, Європі та Австралії/Новій Зеландії, у той час як у Африці, Латинській Америці та Азії все ще використовуються бензодіазепіни. Застосування дексмедетомідину зросло з 0,8 до 11% у всьому світі (p˂0,001), Азія використовує цей препарат найчастіше (29% днів седації).

Між 2010 та 2016 р. виконання тесту спонтанного пробудження зросло з 20 до 21% днів седації (p˂0,001). Лідерами зростання були Сполучені Штати Америки/Канада — з 24 до 35% днів седації (p˂0,001). Середнє підвищення відмічалося в Європі (з 15 до 18%; p˂0,001), залишилося сталим у Азії, Латинській Америці та Австралії/Новій Зеландії, знизилося у Африці (p˂0,001). Частота виникнення делірію зросла з 7% пацієнтів у 2010 р. до 9% у 2016 р. (p=0,007), найбільше — у Сполучених Штатах Америки/Канаді, у цьому регіоні рівень делірію подвоївся між 2010 та 2016 р. (17% проти 36%; p˂0,001). Частота делірію також підвищилася у Латинській Америці (5% проти 10%; p˂0,001). Не було явних змін у Європі (6% проти 6%; p=0,964), Азії (6% проти 7%; p=0,152), Африці (1% проти 0%; p=0,440) та Австралії/Новій Зеландії (13% проти 8%; p=0,098). Аналіз був узгоджений з опублікованими даними літератури, які свідчили про зростання частоти виникнення делірію при застосуванні бензодіазепінів та зниження частоти при застосуванні дексмедетомідину.

Висновки щодо аналізу результатів дослідження

Як і передбачалося, ступінь реалізації рекомендованих стратегій седації різко відрізнявся між регіонами. Відповідно до рекомендацій зросли застосування анальгезії та ефективність тесту спонтанного пробудження, а використання бензодіазепінів зменшилося. Однак способи покращення полягають у мінімізації загальної седації, подальшому зменшенні застосування бензодіазепінів і підвищенні ефективності тесту спонтанного пробудження. Проте частота виникнення делірію не змінилася або зросла з 2010 до 2016 р.

Застосування небензодіазепінових седативних препаратів було асоційоване зі зменшенням тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії, скороченням терміну перебування на штучній вентиляції легень та зниженням частоти виникнення делірію. Аналогічно цьому проведення тесту спонтанного пробудження показало зменшення тривалості механічної вентиляції та зниження частоти посттравматичних стресових розладів після перебування у відділенні інтенсивної терапії. Застосування практик, заснованих на рекомендаціях, впродовж перебування хворого у реанімації знижує смертність. Відмінності у застосуванні бензодіазепінових препаратів між регіонами можуть відображати обмеженість ресурсів, оскільки бензодіазепіни коштують значно дешевше, ніж пропофол та дексмедетомідин. Однак використання небензодіазепінових препаратів чи легкої седації може бути економічно виправданим по всьому світу за рахунок покращення результатів лікування пацієнтів та зниження загальносвітового використання ресурсів.

Зростання частоти делірію з 2010 до 2016 р., особливо у Сполучених Штатах Америки/Канаді, може бути пов’язано з упередженістю та підвищенням кваліфікації лікарів щодо ідентифікації делірію. Можливо, оцінка та документація делірію були недоречними між роками та регіонами; це підкреслює необхідність проведення тренінгів серед лікарів для оцінки делірію у клінічній практиці. Висновки цього дослідження підтверджують неповну реалізацію стратегій седації, рекомендованих SCCM.

Майбутня реалізація рекомендацій щодо делірію, болю та ажитації

Метою даного дослідження було отримання відповіді на питання: «Яким чином можна впровадити рекомендації SCCM у клінічну практику у світі?». На жаль, не всі рекомендації можливо було розглянути, використовуючи наявні дані. Крім того, оцінка пацієнта була обмежена моніторингом 1 раз на добу, що не могло точно відобразити швидкі зміни характеру надання медичної допомоги та делірію. Дозування препаратів не було розглянуто, а це в свою чергу зробило би більш надійним аналіз. Нарешті, якість та точність оцінки делірію невідомі і видаються нижчими, ніж очікувалося, враховуючи недавні дослідження.

Ці знахідки підкреслюють, наскільки покращилося надання медичної допомоги, а також те, що завжди існують можливості для удосконалення. Міждисциплінарна команда має вирішальне значення для реалізації всіх аспектів догляду та надання допомоги на основі рекомендацій, у тому числі мінімізації використання седативних препаратів та щоденного проведення тесту спонтанного пробудження.

Майбутні напрямки роботи мають включати оцінку реалізації інших аспектів рекомендацій, включаючи кумулятивні дози препаратів, перервне використання анальгезії та седації, розробку структурованих командних підходів та ідентифікацію методів профілактики та менеджменту делірію у відділеннях інтенсивної терапії.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Owen G., Stollings J., Rakhit S. et al. (2019) International Analgesia, Sedation, and Delirium Practices: a prospective cohort study. Journal of Intensive Care., April 24, 19(7): 25.

Юлія Олєйнікова