У травні 2019 р. фахівці Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) розглянули сучасні докази та сформували нову настанову щодо втручань при гострій фазі інсульту чи транзиторної ішемічної атаки, пропонуючи кращі клінічні рекомендації стосовно діагностики та менеджменту цих патологічних станів протягом перших 48 год після виявлення симптомів. Результати роботи опубліковано у травні 2019 р. на офіційному ресурсі NICE. У першій частині настанови розглянуто актуальні питання діагностики. У цій публікації пропонуємо до уваги особливості терапевтичного лікування пацієнтів. У заключній частині представлено аспекти хірургічного лікування.
Початковий менеджмент при підозрі або наявності транзиторної ішемічної атаки
- При відсутності протипоказань негайно призначайте ацетилсаліцилову кислоту (300 мг/добу) людям з ймовірною транзиторною ішемічною атакою (2019).
- Негайно направте людей, у яких підозрюєте наявність транзиторної ішемічної атаки, до фахівців з метою обстеження та спостереження протягом 24 год після появи симптомів (2019).
- Не використовуйте системи оцінки, як, наприклад, ABCD2, для визначення ризику подальшого інсульту або терміновості консультування людей, у яких підозрювали або підтвердили наявність транзиторної ішемічної атаки (2019).
- Запропонуйте вторинну профілактику, додатково до ацетилсаліцилової кислоти, якомога швидше після підтвердження діагнозу транзиторної ішемічної атаки (2008, змінено у 2019).
Чому комітет прийняв рекомендацію щодо призначення ацетилсаліцилової кислоти?
Існували деякі докази користі ацетилсаліцилової кислоти при ранньому менеджменті підтвердженої транзиторної ішемічної атаки або малого інсульту в контексті зниження ризику інсульту або рецидиву інсульту у спеціалізованих відділеннях. Огляди не висвітлювали безпосередньо сферу менеджменту транзиторної ішемічної атаки при першому контакті з медичним персоналом.
Проте, з досвіду комітету, чим раніше можна було вводити ацетилсаліцилову кислоту, тим кращими були результати у пацієнтів цієї групи. Ризик геморагії в цій групі та інші ризики, пов’язані із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (алергії або шлунково-кишкові кровотечі), є низькими. Рекомендація базується в основному на знаннях і досвіді комітету, що підтримується непрямими доказами.
Як рекомендація може вплинути на практику?
Рекомендація являє собою зміну існуючої практики. Проте через низьку собівартість ацетилсаліцилової кислоти комітет не очікує, що рекомендація суттєво вплине на ресурси. Установа загального профілю повинна мати у розпорядженні достатню кількість ацетилсаліцилової кислоти, щоб забезпечити негайний менеджмент.
Тромболізис з використанням альтеплази у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом
1. Альтеплаза рекомендована за умови її доступності для терапії гострого ішемічного інсульту у дорослих, якщо:
- терапія починається якомога швидше, протягом 4,5 год після появи симптомів інсульту;
- внутрішньочерепна кровотеча була виключена відповідними методами візуалізації (2008).
2. Застосування альтеплази допустимо тільки під керівництвом добре організованої інсультної групи, яка відповідає таким критеріям:
- персонал пройшов тренінги з тромболізису та моніторингу будь-яких ускладнень, пов’язаних з тромболізисом;
- середній молодший персонал пройшов підготовку до надання допомоги на I та II рівні щодо гострого інсульту та тромболізису;
- наявна можливість термінового доступу до зображень магнітно-резонансної та/або комп’ютерної томографії та повторної їх обробки персоналом, який пройшов навчання інтерпретації зображень візуалізаційних методів обстеження (2008, змінено 2019).
3. Персоналом відділень невідкладної допомоги, якщо він належним чином навчений та підготовлений, допускається застосування альтеплази для терапії ішемічного інсульту за умови, що пацієнти можуть отримати допомогу із залученням лікаря-нейрорадіолога та невролога (2008).
4. Забезпечити наявність протоколів для управління внутрішньовенним тромболізисом, включаючи ускладнення після тромболізису (2008).
Ацетилсаліцилова кислота та антикоагулянтна терапія
1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом
- Запропонуйте якнайшвидше, але протягом 24 год, кожному пацієнту з гострим ішемічним інсультом (діагноз внутрішньомозкової кровотечі виключений шляхом візуалізації головного мозку):
− 300 мг ацетилсаліцилової кислоти перорально, якщо пацієнт не має дисфагії, або
− 300 мг ацетилсаліцилової кислоти ректально/через назогастральний зонд, якщо у пацієнта наявна дисфагія.
- Продовжуйте застосування ацетилсаліцилової кислоти щоденно по 300 мг до 2 тиж після появи симптомів інсульту, після чого починається тривала антитромбоцитарна терапія, яку допустимо ініціювати раніше, якщо пацієнт закінчив курс стаціонарного лікування терміном менше 2 тиж (2008).
- Запропонуйте прийом інгібітора протонної помпи, додатково до ацетилсаліцилової кислоти, пацієнтам з гострим ішемічним інсультом та диспепсією в анамнезі, пов’язаною з прийомом ацетилсаліцилової кислоти (2008).
- Запропонуйте альтернативну антитромбоцитарну терапію пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, у яких є алергія або непереносимість ацетилсаліцилової кислоти, що визначається як доведена гіперчутливість до лікарських засобів, що містять ацетилсаліцилову кислоту, або наявність в анамнезі тяжкої диспепсії, спричиненої низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти (2008).
- Не слід рутинно застосовувати антикоагулянтну терапію для лікування гострого інсульту (2008). Існує підгрупа пацієнтів, для яких ризик венозної тромбоемболії переважає ризик геморагічної трансформації. Особливо високий ризик венозної тромбоемболії у тих, у кого є нижня параплегія, попередня історія венозної тромбоемболії, дегідратація або супутні захворювання (наприклад злоякісне новоутворення), або хто є поточним або недавнім курцем. Такі люди повинні регулярно обстежуватися, якщо їм надають профілактичну антикоагулянтну терапію.
2. Пацієнти з гострим венозним інсультом
- Запропонуйте пацієнтам із церебральним венозним синус-тромбозом (у тому числі з вторинним церебральним крововиливом) повний курс антикоагулянтної терапії (спочатку повноцінна доза гепарину, а потім варфарин з підтриманням значення міжнародного нормалізованого відношення з 2 до 3), якщо немає супутніх захворювань, що виключають її використання (2008).
3. Пацієнти з інсультом, пов’язаним з артеріальною дисекцією
- Запропонуйте антикоагулянти або антиагреганти пацієнтам, які перенесли інсульт внаслідок гострої артеріальної дисекції (2008, змінено у 2019).
4. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом, пов’язаним з антифосфоліпідним синдромом
- Управління гострим ішемічним інсультом, пов’язаним з антифосфоліпідним синдромом, здійснюється так само, як і гострого ішемічного інсульту без антифосфоліпідного синдрому (2008).
Скасування антикоагулянтної терапії у пацієнтів з геморагічним інсультом
Показники згортання крові повертаються якомога швидше до норми у пацієнтів із первинною внутрішньомозковою кровотечею, які отримували варфарин до інсульту та мають підвищене міжнародне нормалізоване відношення, за допомогою комбінації концентрату протромбінового комплексу та внутрішньовенного вітаміну К (2008, змінено у 2019).
Антикоагулянти та терапія супутніх захворювань
- Забезпечте пацієнтам з інвалідизуючим ішемічним інсультом та фібриляцією передсердь прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 300 мг протягом перших 2 тиж до розгляду питання призначення антикоагулянтної терапії (2008).
- У пацієнтів із протезованими клапанами, інвалідизуючим ішемічним інсультом та значним ризиком геморагічної трансформації припиніть антикоагулянтну терапію та призначте ацетилсаліцилову кислоту у дозі 300 мг протягом 1 тиж (2008).
- Забезпечте пацієнтам з ішемічним інсультом і симптоматичним тромбозом проксимальних глибоких вен або легеневою емболією антикоагулянтну терапію, що превалює над прийом ацетилсаліцилової кислоти, за винятком ситуацій наявності інших протипоказань до прийому антикоагулянтів (2008).
- Лікуйте пацієнтів, які мають геморагічний інсульт і симптоматичний тромбоз глибоких вен або легеневу емболію, щоб запобігти розвитку подальшої легеневої емболії, використовуючи або антикоагулянти, або кава-фільтр (2008).
Статинотерапія
- Негайне ініціювання статинотерапії не рекомендується пацієнтам з гострим інсультом (2008). Консенсус комітету полягає в тому, що можна розпочати призначення статинів після 48 год від початку проявів гострого інсульту.
- Продовжуйте статинотерапію у пацієнтів з гострим інсультом, які вже отримують статини (2008).
Додаткова киснева терапія
Забезпечте кисневою терапією пацієнтів, які перенесли інсульт, якщо насиченість їх крові киснем опускається нижче 95%. Рутинне призначення додаткового кисню не рекомендується пацієнтам з гострим інсультом, які не знаходяться в стані гіпоксії (2008).
Контроль рівня глюкози в крові
- Підтримуйте концентрацію глюкози в крові від 4 до 11 ммоль/л у пацієнтів з гострим інсультом (2008).
- Забезпечте оптимальну інсулінотерапію, яка може бути досягнута за допомогою внутрішньовенного введення інсуліну та глюкози, всім дорослим з цукровим діабетом 1-го типу та загрозою або фактичним інсультом. Відділення інтенсивної терапії та екстреної допомоги повинні мати протокол для подібної терапії (2008).
Контроль артеріального тиску для пацієнтів із гострою внутрішньомозковою кровотечею
1. Запропонуйте швидке зниження рівня артеріального тиску пацієнтам з гострою внутрішньомозковою кровотечею, які не мають жодного з протипоказань, зазначених у пункті 3 (нижче), і у яких симптоми розвинулися протягом останніх 6 год і систолічний артеріальний тиск становить від 150 до 220 мм рт. ст.
Необхідно знизити систолічний артеріальний тиск до 130–140 мм рт. ст. протягом 1 год від початку терапії та підтримувати цей рівень протягом принаймні 7 днів (2019).
2. Розгляньте швидке зниження рівня артеріального тиску у пацієнтів з гострою внутрішньомозковою кровотечею, які не мають жодного з протипоказань, зазначених у пункті 3 (нижче), і у яких симптоми розвинулися більш ніж 6 год тому та систолічний артеріальний тиск становить більше 220 мм рт. ст. (2019).
Прагніть до зниження систолічного артеріального тиску до 130–140 мм рт. ст. протягом 1 год від початку терапії та підтримання цього рівня протягом принаймні 7 днів (2019).
3. Не проводити швидкого зниження артеріального тиску пацієнтам, які:
- мають структурну органічну патологію (наприклад пухлина, артеріовенозна мальформація або аневризма);
- мають оцінку за шкалою коми Глазго нижче 6 балів;
- будуть прооперовані в екстреному порядку з метою видалення гематоми;
- мають масивну гематому з поганим прогнозом щодо виживання (2019).
Чому комітет прийняв рекомендації щодо зниження рівня систолічного артеріального тиску?
Докази високої достовірності у дослідженнях за участю великої кількості учасників не продемонстрували негативних наслідків швидкого зниження артеріального тиску до 130–140 мм рт. ст. у пацієнтів, охоплених рекомендацією. Зокрема, не було виявлено клінічно значущого підвищення ризику неврологічного погіршення, спричиненого зниженням кровотоку у головному мозку, або ниркової недостатності, викликаної швидким зниженням систолічного артеріального тиску. Втручання зумовило досягнення хорошого функціонального результату (оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна від 0 до 2 балів) та поліпшення якості життя, які були клінічно значущими.
Комітет зауважив, що одне випробування використовувало ще більш агресивну стратегію зниження рівня артеріального тиску: терапія розпочиналася протягом 4,5 год після початку симптомів та систолічний артеріальний тиск знижувався до 110–130 мм рт. ст. Однак така тактика була пов’язана з підвищеною частотою ниркової недостатності порівняно зі стандартним лікуванням. Тому оптимальною межею для зниження систолічного артеріального тиску вважається 130 мм рт. ст. Рівень смертності без втручання дорівнює приблизно 40% через 1 міс, а 60% пацієнтів, що вижили, мають середню або важку інвалідизацію.
Мало або зовсім не було даних про пацієнтів, у яких інсульт розвинувся понад 6 год тому або у яких систолічний артеріальний тиск перевищує 220 мм рт. ст. Однак комітет використовував свої знання та досвід для того, щоб зробити рекомендацію щодо швидкого зниження систолічного артеріального тиску в цих групах, коли це є клінічно доречно.
Контроль артеріального тиску у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом
1. Антигіпертензивна терапія у осіб з гострим ішемічним інсультом рекомендується лише у разі наявності гіпертонічної хвороби з одним або кількома з наступних ускладнень:
- гіпертонічна енцефалопатія;
- гіпертонічна нефропатія;
- гіпертонічна серцева недостатність/інфаркт міокарда;
- розсічення аорти;
- прееклампсія/еклампсія (2008, змінено у 2019).
2. Зниження артеріального тиску до 185/110 мм рт. ст. або нижче слід розглянути для пацієнтів, які є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису (2008).
Оцінка функції ковтання
1. При госпіталізації пацієнта з гострим інсультом переконайтеся, що він був протестований на порушення функції ковтання відповідним чином підготовленим медичним працівником до того, як йому буде надана будь-яка їжа, рідина або ліки для перорального прийому (2008).
2. Якщо виявлено проблеми з ковтанням, переконайтеся, що пацієнту проведено експертну оцінку ковтання, бажано протягом 24 год після прийому і не більше 72 год (2008).
3. Пацієнти з підозрою на аспірацію, за оцінкою спеціаліста, або ті, які потребують зондового харчування або дієтичних модифікацій протягом 3 днів, повинні бути:
- повторно протестовані на предмет спроможності ковтання та розглянуті для направлення на інструментальне обстеження;
- проінформовані про дієтичні особливості при порушенні ковтання (2008).
4. У пацієнтів з гострим інсультом, які не в змозі приймати адекватне харчування, рідину та ліки через порушення ковтання, слід:
- встановити назогастральний зонд протягом 24 год після надходження, якщо вони не отримали терапію у вигляді тромболізису;
- розглянути варіант проведення гастростомії, якщо пацієнт не здатний харчуватися через назогастральний зонд;
- направити до належним чином підготовленого спеціаліста з охорони здоров’я для детального аналізу харчування, надання індивідуальних рекомендацій та моніторингу;
- переглянути список пероральних препаратів з метою їх заміни або переведення на інший спосіб введення препарату (2008, змінено 2019).
Харчові добавки
- Проводьте скринінг всіх пацієнтів стаціонару на наявність недоїдання та його ризику. Повторюйте скринінг щотижня (2008).
- Під час скринінгу слід оцінювати індекс маси тіла і частку нецілеспрямованої втрати маси тіла. Також необхідно враховувати час, протягом якого споживання поживних речовин було нецілеспрямовано зменшено, та/або ймовірність погіршення одержання поживних речовин у майбутньому. Для цього може бути використаний, наприклад, універсальний інструмент скринінгу недоїдання (The Malnutrition Universal Screening Tool — MUST) (2008).
- При скринінгу на недоїдання та ризик недоїдання слід знати, що дисфагія, патологія ротової порожнини та дефіцит спроможності до самостійного харчування впливають на харчування пацієнтів з інсультом (2008).
- Перевірка на недоїдання та ризик недоїдання повинні здійснюватися фахівцями з охорони здоров’я з відповідними навичками та навчанням (2008).
- Рутинне використання харчових добавок не рекомендуються пацієнтам з гострим інсультом, які отримують достатнє харчування при госпіталізації (2008).
- Розпочніть харчову підтримку у пацієнтів з інсультом, які перебувають у групі ризику недоїдання. Під цим мається на увазі використання харчових добавок, дієтичних порад та/або зондове харчування (2008).
Гідратація
Оцініть гідратацію при госпіталізації кожного пацієнта з гострим інсультом. Регулярно перевіряйте та коригуйте цей показник (2008).
Оптимальне положення пацієнтів з гострим інсультом
Оцініть індивідуальні клінічні потреби та особисті вподобання пацієнтів з гострим інсультом, щоб визначити оптимальне положення голови. Враховуйте такі фактори, як комфорт, фізичні та пізнавальні здібності та постуральний контроль (2019).
Докази не свідчили про різницю в результатах між пацієнтами, що знаходилися на плоскій поверхні або у ліжку з піднятою головою. Не виявлено жодних доказів економічної ефективності. Тому комітет використовував свої знання та досвід, щоб рекомендувати позиціонувати людей відповідно до їх уподобань та індивідуальних вимог.
Рання мобілізація пацієнтів з гострим інсультом
1. Допоможіть пацієнтам з гострим інсультом сісти, встати або ходити в рамках активної програми управління в спеціалізованому відділі інсульту, як тільки їх клінічний стан це дозволить (2019).
2. Якщо пацієнтам потрібна допомога, щоб сісти, встати або ходити, не застосовуйте ранню мобілізацію високої інтенсивності в перші 24 год після появи симптомів (2019).
Не виявлено чітких доказів користі або шкоди ранньої мобілізації протягом перших 48 год після появи симптомів у порівнянні зі стандартним лікуванням. Тому комітет склав рекомендацію, засновану на власних знаннях і досвіді. Комітет погодився, що рання мобілізація може бути доречною в деяких випадках, коли людям потрібна мінімальна допомога для мобілізації, наприклад у тих, хто переніс легкий інсульт та/або відмічає мовленнєві порушення та/або дисфункцію верхніх кінцівок.
За результатами дослідження в Австралії, існує клінічна шкода, пов’язана з мобілізацією високої інтенсивності протягом перших 24 год після гострого інсульту. Однак, виходячи з клінічного досвіду комітету, шкода найбільш релевантна тим, хто потребує допомоги, щоб сісти, стояти або ходити.
Високоінтенсивна мобілізація
Високоінтенсивна мобілізація належить до дуже ранніх мобілізаційних втручань при інсульті. Вона включає мобілізацію, яка:
- починається протягом перших 24 год від початку інсульту;
- включає щонайменше 3 додаткові сеанси поза ліжком у порівнянні зі звичайним доглядом;
- зосереджується на заняттях сидячи, стоячи і при ходьбі (тобто поза ліжком).
Уникнення аспіраційної пневмонії
Щоб уникнути аспіраційної пневмонії, після спеціалізованої оцінки ковтання, давайте їжу, рідину та ліки пацієнтам з дисфагією у формі, яку вони можуть проковтнути без аспірації (2008).
Гострий внутрішньомозковий крововилив
1. Менеджмент інсульту повинен враховувати протоколи моніторингу, звернення та передачі пацієнтів до регіональних нейрохірургічних центрів для лікування симптоматичної гідроцефалії (2008).
2. Пацієнти з внутрішньомозковим крововиливом повинні перебувати під контролем фахівців з нейрохірургічного або інсультного менеджменту, щоб при погіршенні стану негайно пройти візуалізацію головного мозку, якщо це необхідно (2008).
3. Такі пацієнти повинні розглядатися як кандидати на хірургічне втручання при первинному внутрішньомозковому крововиливі, якщо вони мають гідроцефалію (2008).
4. Нечасто потребують хірургічного втручання і першочергово повинні отримувати консервативну терапію пацієнти, що мають:
- малі глибокі крововиливи;
- лобарний крововилив без гідроцефалії або швидкого неврологічного погіршення стану;
- масивний крововилив і значні супутні захворювання до інсульту;
- оцінку за шкалою коми Глазго нижче 8 балів, якщо це не викликано гідроцефалією;
- кровотечу з задньої черепної ямки (2008).
Актуальні питання діагностики гострого інсульту та транзиторної ішемічної атаки згідно оновлених рекомендацій NICE доступні за посиланням. Рекомендуємо також ознайомитися з особливостями хірургічної допомоги, розглянутими у представлених рекомендаціях.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. NICE Guideline [NG128].
Маргарита Марчук
