Особливості порушень функції нирок у пацієнтів відділень інтенсивної терапії
Гостре ураження нирок — значна проблема у відділеннях інтенсивної терапії — пов’язане з високим рівнем захворюваності та смертності. За результатами декількох нещодавніх досліджень повідомили, що гостре ураження нирок незалежно пов’язане з лікарняною смертністю і негативними коротко- та довгостроковими наслідками серед пацієнтів у критичному стані. Окрім того, ранній розвиток гострого ураження нирок під час перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії пов’язаний зі зниженням імовірності того, що пацієнт буде жити чи мати хорошу якість життя через рік після виписки з лікарні.
Враховуючи можливі тяжкі наслідки цього стану, в останні кілька років науковці зосередили свою увагу головним чином на патогенезі гострого ураження нирок та на швидкій діагностиці. Це привело до розробки кількох різних біологічних маркерів з високою чутливістю та специфічністю для визначення наявності порушень функції нирок. Такі маркери є фундаментальними при ранньому виявленні та лікуванні пацієнтів з гострим ураженням нирок. Проте їх потенційна роль у покращенні результатів лікування ще обговорюється.
Насправді на сьогодні вирішується питання про замісну ниркову терапію у відділенні інтенсивної терапії у тому разі, якщо у пацієнта розвинулися серйозні клінічні прояви порушення функції нирок, такі як перевантаження рідиною, яке не відповідає на медикаментозну терапію, гіперкаліємія чи тяжкі електролітні порушення, ацидоз чи уремічні ускладнення (перикардит, енцефалопатія). Питання «чи може ранній початок замісної ниркової терапії покращити виживаність критично хворих пацієнтів?» досі обговорюється. На жаль, попередні метааналізи на цю тему були непереконливими у зв’язку з недостатньою кількістю опублікованих даних.
Дослідження різних типів замісної ниркової терапії
Нещодавно опубліковано результати великого рандомізованого клінічного дослідження IDEAL-ICU (Initiation of Dialysis Early Versus Delayed in the Intensive Care Unit). У цьому мультицентровому дослідженні 488 пацієнтів із септичним шоком та гострим ураженням нирок розподілили на дві групи: у 1-й отримували замісну ниркову терапію у перші 12 год (рання стратегія); у 2-й проводили відстрочену замісну ниркову терапію до 48 год та було включено пацієнтів із задокументованою відмовою (пізня стратегія). Первинний рівень смертності через 90 днів не відрізнявся в учасників обох груп (58% проти 54%; p=0,38). Крім того, не виявлено жодних переваг щодо вторинних наслідків.
Ще в одному великому дослідженні ELAIN (Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury) виявлено перевагу ранньої замісної ниркової терапії щодо 90-денної смертності, у той час як в іншому — AKIKI (Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury) — не встановлено суттєвої переваги ранньої замісної ниркової терапії через 60 днів. Дослідження ELAIN було меншим, в ньому брали участь майже виключно післяопераційні пацієнти з гострим ураженням нирок, при цьому різниця у часі між раннім та пізнім початком замісної ниркової терапії становила менше 24 год.
Враховуючи це, вчені Італії вирішили зробити оновлення метааналізу, в якому розглянули всі клінічні дослідження, що стосуються раннього початку замісної ниркової терапії порівняно зі стандартним початком у критичних пацієнтів, для оцінки впливу замісної ниркової терапії на наслідки лікування гострого ураження нирок у пацієнтів у критичному стані. Результати цієї роботи опубліковані 1 травня 2019 р. в журналі «BMC Anesthesiology».
Принципи відбору досліджень для метааналізу
Під час пошуку в базах даних, контактів з експертами та аналізу статистичних досліджень науковцями отримано 657 статей. Після детального вивчення лише 10 рандомізованих клінічних досліджень відповідали критеріям включення і критеріям виключення. У цих дослідженнях рандомізовано 2214 пацієнтів, з яких 1073 отримували ранню замісну ниркову терапію, 1141 — пізню. У трьох рандомізованих клінічних дослідженнях учасниками були пацієнти, яким проведено кардіохірургічні операції, а в семи — брали участь пацієнти із загального відділення інтенсивної терапії.
Нижченаведені критерії включення були використані для відбору потенційних досліджень: дослідження включали пацієнтів у критичному стані; був використаний рандомний вибір методу лікування (ранній початок замісної ниркової терапії порівняно з пізнім чи стандартним початком замісної ниркової терапії). Критеріями виключення були пацієнти-діти, повторення публікації чи недостатня кількість таких даних, як смертність, виживаність із залежністю від замісної ниркової терапії, тривалість госпіталізації (hospital length of stay — HLOS), перебування у відділенні інтенсивної терапії.
Спільними кінцевими точками цього огляду були летальність при найдовшому спостереженні та виживаність із залежністю від замісної ниркової терапії. Вторинними кінцевими точками були тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії (діб) та загальний термін перебування у лікарні (діб). Також проаналізовано побічні ефекти (ускладнення кровотеч, гемотрансфузії, катетерасоційована бактеріємія, порушення серцевого ритму, тромбоцитопенія). Субаналіз проводили у підгрупі пацієнтів, які мали кардіохірургічне втручання, та у хворих загального відділення інтенсивної терапії.
Порівняння результатів раннього та пізнього початку замісної ниркової терапії
Результати виконаного метааналізу свідчать, що ранній початок замісної ниркової терапії не покращує клінічно значущих результатів у пацієнтів відділень інтенсивної терапії з гострим ураженням нирок. Фактично смертність і виживаність залежно від замісної ниркової терапії не відрізняються у пацієнтів, які отримували ранню замісну ниркову терапію, і осіб, які отримували стандартне лікування.
До того ж, хоча вчені й виявили загальне значне зменшення терміну перебування у лікарні серед підгрупи пацієнтів, які отримували ранню замісну ниркову терапію, ці позитивні результати не підтверджено у високоякісних дослідженнях. Крім того, не знайдено підгрупи пацієнтів, у яких ранній початок замісної ниркової терапії міг би бути кориснішим, оскільки результат не покращився ані серед пацієнтів після кардіохірургічних операцій, ані у пацієнтів загального відділення інтенсивної терапії.
Хоч виконаний метааналіз включає всі рандомізовані клінічні випробування, будь-коли опубліковані на тему раннього і пізнього початку замісної ниркової терапії, а також два великих останніх високоякісних рандомізованих клінічних дослідження, оптимальний час початку замісної ниркової терапії залишається нез’ясованим. Вчені підкреслюють те, що цим метааналізом не змогли додати щось нове до опублікованих раніше даних метааналізів, оскільки проаналізовані дослідження проведено в широкому діапазоні часу, під час яких лікування хворих з гострим ураженням нирок значно змінилося.
Насправді протягом останнього десятиліття клінічні рекомендації «Kidney Disease Improving Global Outcomes — KDIGO)» сприяли стандартизації лікування при гострому ураженні нирок. Тому пізніші дослідження, опубліковані після 2010 р., не показали значного підвищення виживаності при ранньому початку замісної ниркової терапії, а зниження смертності виявлено у давніших дослідженнях. Початок замісної ниркової терапії деякою мірою залежить від рівня креатиніну і кількості сечі, а саме критеріїв KDIGO.
Подальші перспективи
Таким чином, одним з основних обмежень виконаного метааналізу та всіх проведених і триваючих досліджень є відсутність чітких критерії «раннього» та «пізнього» початку замісної ниркової терапії, що відрізнялися у включених досліджень і, можливо, спричинили значні відмінності у вимогах до замісної ниркової терапії та терапевтичного впливу. Наразі проводиться ще одне постійне рандомізоване клінічне дослідження, яке має надати додаткову інформацію про оптимальний час початку замісної ниркової терапії у критично хворих, які поступили у загальну реанімацію (Standard versus accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury — STARRT-AKI, NCT02568722).
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Pasin L., Boraso S., Tiberio I. (2019) Early initiation of renal replacement therapy in critically ill patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. BMC Anesthesiol., May 1, 19(1): 62.
Юлія Кудряшова
