У травні 2019 р. фахівці Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) розглянули сучасні докази та сформували нові рекомендації щодо втручань при гострій фазі інсульту чи транзиторної ішемічної атаки, пропонуючи кращі клінічні рекомендації стосовно діагностики та менеджменту цих патологічних станів протягом перших 48 год після виявлення симптомів. Результати роботи опубліковані у травні 2019 р. на офіційному ресурсі NICE. У першій частині рекомендацій розглянуто питання діагностики, у наступній публікації ми приділили увагу питанням терапевтичного лікування пацієнтів. У заключній частині пропонуємо ознайомитися з рекомендаціями щодо хірургічного втручання.
Ургентна каротидна ендартеректомія
1. Переконайтеся, що пацієнти зі стабільними неврологічними симптомами гострого неінвалідизуючого інсульту або транзиторної ішемічної атаки, які мають симптоматичний стеноз сонної артерії від 50 до 99%, відповідно до критеріїв Північноамериканського дослідження каротидної ендартеректомії при симптоматичному стенозі (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial — NASCET):
- обстежуються і негайно направляються на каротидну ендартеректомію відповідно до чинних національних стандартів;
- отримують найкращу терапію (контроль артеріального тиску, антитромбоцитарні лікарські засоби, антихолестеринові препарати та дієту, поради щодо способу життя) (2008, змінено у 2019).
2. Переконайтеся, що пацієнти зі стабільними неврологічними симптомами гострого неінвалідизуючого інсульту чи транзиторної ішемічної атаки з наявним симптоматичним стенозом сонної артерії менше 50% відповідно до критеріїв NASCET, або менше 70% відповідно до критеріїв Європейського дослідження з хірургічного лікування сонних артерій (The European Carotid Surgery Trial — ECST):
- не проходять оперативного лікування стенозу сонних артерій;
- отримують найкращу терапію (контроль артеріального тиску, антитромбоцитарні лікарські засоби, антихолестеринові препарати та дієту, поради щодо способу життя) (2008).
3. Переконайтеся, що у звіті каротидної візуалізації чітко визначають, які критерії (ECST або NASCET) використовувалися при вимірюванні ступеня стенозу сонної артерії (2008).
Тромбектомія у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом
1. Запропонувати тромбектомію якнайшвидше протягом 6 год після появи симптомів, разом із внутрішньовенним тромболізисом (за відсутності протипоказань та у разі проведення процедури у межах терапевтичного вікна), людям, які мають (з урахуванням загального клінічного стану пацієнта та розміру інфаркту, встановленого при первинній візуалізації мозку) гострий ішемічний інсульт і проксимальну оклюзію передньої циркуляції, підтверджену комп’ютерною томографічною ангіографією або магнітно-резонансною ангіографією (2019).
2. Запропонувати тромбектомію якнайшвидше пацієнтам, які востаннє були зафіксовані у задовільному стані у термін від 6 до 24 год (включаючи інсульт пробудження) та (з урахуванням загального клінічного стану пацієнта і розміру інфаркту, встановленого при первинній візуалізації мозку):
- мають гострий ішемічний інсульт і проксимальну оклюзію передньої циркуляції, підтверджену комп’ютерною томографічною ангіографією чи магнітно-резонансною ангіографією, а також наявний потенціал збереження тканини головного мозку, виявлений за допомогою комп’ютерної томографічної (КТ)-перфузії або магнітно-резонансної томографії (МРТ) у дифузійно-зваженому режимі, що демонструє обмежений обсяг ядра інфаркту (2019).
3. Розгляньте можливість тромбектомії разом із внутрішньовенним тромболізисом (якщо немає протипоказань і процедура проводиться у межах терапевтичного вікна) якомога швидше для пацієнтів, які були зафіксовані у задовільному стані протягом останніх 24 год (включаючи інсульт пробудження з урахуванням загального клінічного стану пацієнта та розміру інфаркту, встановленого при первинній візуалізації мозку) та:
- мають гострий ішемічний інсульт, підтверджену проксимальну оклюзію задньої циркуляції (тобто оклюзію базилярної чи задньої мозкової артерії), підтверджену комп’ютерною томографічною ангіографією або магнітно-резонансною ангіографією, а також наявний потенціал збереження тканини головного мозку, виявлений за допомогою КТ-перфузії або МРТ у дифузійно-зваженому режимі, що демонструє обмежений обсяг ядра інфаркту (2019).
4. Врахуйте загальний клінічний стан пацієнта та розмір інфаркту, встановленого при первинній візуалізації мозку, для прийняття рішення щодо тромбектомії. Виберіть пацієнтів, які мають (додаток до факторів, зазначених у трьох попередніх рекомендаціях) функціональний стан перед інсультом, що відповідає нижче 3 балів за модифікованою шкалою Ренкіна та вище 5 балів за Шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) (2019).
Чому комітет прийняв рекомендації щодо тромбектомії?
Загалом дані свідчать, що тромбектомія (з/без тромболізису) порівняно зі звичайною терапією поліпшує функціональний результат, оцінений за допомогою модифікованої шкали Ренкіна у пацієнтів, які були зафіксовані в задовільному стані протягом останніх 24 год. Також існує потенційна можливість поліпшення якості життя пацієнтів. Однак не виявлено різниці у смертності та виявлений низькій показник симптоматичної внутрішньомозкової кровотечі. Комітет зробив висновок, що незважаючи на можливість виникнення деяких ускладнень після тромбектомії, переваги поліпшення функціонального стану вагоміші.
Виявлення показань до тромбектомії у термін 6 год після появи симптомів проведено з використанням КТ-ангіографії або магнітно-резонансної ангіографії для встановлення наявності проксимальних оклюзій передньої циркуляції.
Виявлення показань до тромбектомії у термін 6–24 год після появи симптомів ґрунтувалося на більш висококваліфікованих методах візуалізації з використанням КТ-перфузії, дифузійної та перфузійної МРТ додатково до ідентифікації проксимальної оклюзії передньої циркуляції. Оскільки ефективність тромбектомії у термін 6–24 год від початку симптомів, ймовірно, буде нижчою, втручання необхідно виконувати якомога швидше.
Комітет погодився з тим, що на підставі бала за NIHSS, загальної функціональної спроможності людини у передінсультний період та обсягу інфарктного вогнища неможливо встановити чіткі граничні критерії прийнятності механічної тромбектомії, тому ці фактори слід розглядати як інформаційну складову і враховувати власний досвід клініциста для вирішення питання доречності тромбектомії.
Не виявлено доказів клінічної чи економічної ефективності тромбектомії у пацієнтів із проксимальною оклюзією задньої циркуляції. Комітет зазначив, що прогноз при оклюзії базилярної артерії зазвичай дуже поганий, адже летальність становить 80%. Тільки у 2–5% пацієнтів з оклюзією базилярної артерії відбувається повне неврологічне відновлення за відсутності реканалізації чи реперфузії. Натомість комітет погодився, що нинішня практика передбачає розгляд можливості внутрішньовенного тромболізису та механічної тромбектомії при проксимальній оклюзії задньої циркуляції навіть до 24 год після початку інсульту, що важливо, оскільки встановлення діагнозу в цій популяції може бути відкладене у зв’язку з нефокальними симптомами, зміною рівня свідомості чи обох факторів одночасно.
Основний ризик тромбектомії та тромболізису в цій популяції полягає у проведенні цих маніпуляцій при незворотному двобічному ішемічному ураженні стовбура мозку, що призводить до виникнення синдрому «замкнутої людини», навіть після реканалізації базилярної артерії. Комітет погодився, що перед втручанням необхідне проведення візуалізації головного мозку за допомогою КТ-перфузії або МРТ у дифузійно-зваженій послідовності для підтвердження можливості відновлення ураженої ділянки та виключення наявності незворотного пошкодження тканини у стратегічно важливих ділянках мозку (особливо у стовбурі мозку), що відповідають артеріальній оклюзії. Це зменшує кількість пацієнтів, які вижили з тяжким неврологічним дефіцитом.
Декомпресійна гемікраніектомія
1. Розгляньте декомпресійну гемікраніектомію (яку необхідно виконати протягом 48 год після появи симптомів) у пацієнтів з гострим інсультом, які відповідають усім нижченаведеним критеріям:
- клінічний дефіцит, який свідчить про інфаркт на ділянці середньої мозкової артерії, з оцінкою вище 15 балів за NIHSS;
- зниження рівня свідомості з оцінкою 1 або вище в підрозділі 1А за шкалою NIHSS;
- за результатами КТ зона інфаркту займає щонайменше 50% території середньої мозкової артерії:
− з/без додаткового інфаркту на ділянці передньої чи задньої церебральної артерії з одного боку або
− з об’ємом інфаркту більше 145 см3, що показано на дифузійно-зваженому МРТ-зображенні (2019).
2. Обговоріть ризики та переваги декомпресійної гемікраніектомії з пацієнтами або членами їх сімей, або опікунами (відповідно), беручи до уваги їх функціональний стан до інсульту, їхні побажання та уподобання (2019).
3. Люди, яких направляють на декомпресійну гемікраніектомію, повинні контролюватися відповідним чином підготовленими фахівцями, які володіють неврологічною оцінкою (2008).
У дослідженнях показано, що хірургічне втручання знижує летальність і меншою мірою покращує функціональні результати за модифікованою шкалою Ренкіна. Зниження летальності відзначають у всіх вікових групах, покращення функціонального результату менш виражене у осіб віком старше 60 років. Прийнятність цього методу визнана дуже індивідуальною. Деякі люди можуть вибрати хірургічне втручання за наявності ризику виникнення тяжкої інвалідизації, тоді як інші, можливо, виберуть декомпресійну гемікраніектомію, виходячи лише із впливу на летальність. Тому комітет підкреслив необхідність ретельного обговорення ризиків та переваг між лікарями і членами сім’ї чи опікунами пацієнтів. При вирішенні питання щодо вибору хірургічного втручання слід враховувати функціональний стан перед інсультом, оскільки оперативне втручання не підходить для людей із тяжкою інвалідністю до інсульту.
Комітет зауважив, що хоча деякі з досліджень включали людей, яким проведено операцію протягом 96 год після появи симптомів, переваги щодо зниження летальності та поліпшення функціонального результату були значною мірою зумовлені дослідженнями, в яких проводили хірургічне втручання лише до 48 год після початку.
Пропонуємо ознайомитися з особливостями діагностики, а також питаннями терапевтичного лікування пацієнтів з гострим інсультом або транзиторною ішемічною атакою згідно рекомендацій NICE 2019 року.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. NICE Guideline [NG128].
Маргарита Марчук
