Пневмонія, спричинена вірусом грипу, пов’язана з неконтрольованою реакцією імунної системи. Пацієнти з грипозною пневмонією зазвичай отримують кортикостероїди, які можуть відігравати певну роль у пригніченні запалення за допомогою таких механізмів, як зниження виробництва прозапальних цитокінів/хемокінів. Дослідження на тваринах показали, що терапія кортикостероїдами знижує летальність. Однак результати клінічних досліджень ефекту кортикостероїдів залишаються сумнівними.
У деяких дослідженнях застосування кортикостероїдної терапії суттєво не впливає на летальність, в той час як в інших виявлено, що рання кортикостероїдна терапія є потенційно небезпечною у пацієнтів із грипозною пневмонією. Таким чином дослідники з Китаю провели огляд літератури Кокрейнівського центрального реєстру контрольованих досліджень (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), інформаційних базах MEDLINE, Embase, PubMed тощо з метою оцінки впливу кортикостероїдів на летальність у дорослих пацієнтів із грипозною пневмонією. Результати цього огляду опубліковані в журналі «Critical Care» 27 березня 2019 р.
Кортикостероїди можуть підвищувати летальність
Автори дослідили, що кортикостероїди не тільки підвищують летальність, але й збільшують тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії. Існує декілька потенційних механізмів, які можуть лежати в основі вищої летальності, що реєструють у пацієнтів, які отримували кортикостероїди. По-перше, кортикостероїди зменшують вираженість системного запалення. Після потрапляння вірусу в організм активується імунна система, а кортикостероїди пригнічують імунну відповідь, що, у свою чергу, може призвести до тривалої вірусемії. Одне з досліджень показало, що пацієнти, які отримували кортикостероїди, мали нижчий рівень прокальцитоніну та більш виражену імуносупресію. По-друге, у пацієнтів, які отримують кортикостероїди, частіше розвивається вторинна бактеріальна пневмонія, спричинена імуносупресією. По-третє, внаслідок імуносупресивного впливу кортикостероїдів підвищується ризик розвитку критичних станів. По-четверте, кортикостероїди асоційовані з розвитком таких несприятливих наслідків, як серцево-судинні події, аритмії, які також підвищують летальність у хворих на грипозну пневмонію.
Рання кортикостероїдна терапія потенційно небезпечна у пацієнтів із пневмонією, спричиненою вірусом грипу
У дослідженнях з вивчення впливу кортикостероїдів у пацієнтів із бактеріальною пневмонією виявили позитивний ефект. Відзначається, що пацієнти з бактеріальною пневмонією мають кращі результати лікування при застосуванні кортикостероїдів з належними антибактеріальними препаратами, а раннє призначення противірусної терапії може також знизити летальність. Проте дослідники акцентують увагу, що хворі, які застосовували кортикостероїди, частіше мали суперінфекцію, таку як вторинна бактеріальна пневмонія або інвазивна грибкова інфекція, а також у них частіше розвивалися загострення основного стану і вони довше перебували у відділеннях інтенсивної терапії.
Важливо наголосити, що ефекти кортикостероїдів можуть залежати від деяких факторів. Кортикостероїдна терапія може бути корисною у пацієнтів з індексом оксигенації <300, але підвищувати частоту 60-денної летальності в осіб із показником >300. Також важливим є час ініціації кортикостероїдної терапії, адже порівняно з непризначенням цих препаратів, застосування кортикостероїдів у перші три доби асоційоване з підвищенням смертності. Також кортикостероїди зумовлюють позитивний вплив при застосуванні їх на ранній стадії розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому, але в іншому випадку вони підвищують летальність.
Не менш важливою є доза кортикостероїдів, адже виявлено, що застосування цих препаратів у високих дозах пов’язано з вищою летальністю та більш значним виділенням вірусу. У деяких дослідженнях летальність була вдвічі вищою у пацієнтів, які отримували кортикостероїди у високих дозах, ніж у тих, хто отримував їх у помірно низьких дозах. Також необхідно враховувати, що у багатьох дослідженнях пацієнти отримували кортикостероїди, коли їхній шоковий стан не реагував на застосування інфузійної чи вазопресорної терапії, тобто вони перебували у значно тяжчому стані. Тому в цьому випадку не зрозуміло, чи пов’язаний підвищений ризик летальності безпосередньо з використанням кортикостероїдів, чи з тяжкістю захворювання.
Враховуючи вищезазначене, дослідники дійшли висновку, що кортикостероїди можуть підвищити смертність у хворих на грипозну пневмонію. Для подальшого підтвердження цього висновку необхідне проведення рандомізованих контрольованих досліджень.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Ni Y.N., Chen G., Sun J. at al. (2019) The effect of corticosteroids on mortality of patients with influenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 23(1): 99.
Анастасія Маркович
