Пацієнти після сепсису мають підвищений ризик смерті протягом року після виписки з лікарні
Наразі сепсис, згідно з III Міжнародним консенсусом щодо сепсису та септичного шоку (Sepsis-3), визначається як загрозлива для життя органна дисфункція, спричинена неконтрольованою відповіддю ураженого організму на нову інфекцію. Септичний шок — це пов’язаний із сепсисом стан, який характеризується розвитком циркуляторної недостатності, проявляється артеріальною гіпотензією, підвищенням рівня лактату більше 2 ммоль/л (незважаючи на адекватну інфузію), потребує підтримки рівня артеріального тиску за допомогою вазопресорів.
Наприклад, щороку 5000 з 18 000 дорослих із сепсисом, які лікуються в австралійських відділеннях інтенсивної терапії, вмирають, а ті, що вижили, страждають від тривалої фізичної, когнітивної та психологічної дисфункції, яка погано розпізнається і часто не піддається лікуванню. Наразі не існує ефективних фармакологічних методів терапії сепсису, тому рання діагностика, ефективна антибактеріальна та інфузійна терапія — це головні аспекти менеджменту.
12 лютого 2019 р. в «Internal Medicine Journal» дослідниками з Австрії опубліковане резюме поточних даних з епідеміології сепсису і септичного шоку та рекомендації щодо оптимального підходу до управління цими станами у дорослих.
Фактори ризику та діагностика
Сепсис є результатом порушення реакції організму на інфекцію. До групи ризику належать люди старшого віку, пацієнти з супутньою патологією, такою як цукровий діабет, онкологічні захворювання та імуносупресія.
Згідно з Міжнародним консенсусом щодо визначення сепсису та септичного шоку (Sepsis-3) діагноз сепсис можна встановити, коли є:
- вогнища інфекції;
- індекс шкали SOFA ≥2 балів.
Розроблена шкала quick SOFA — простий спосіб ідентифікувати пацієнтів з підозрою на інфекцію — включає такі параметри:
- систолічний артеріальний тиск ≤100 мм рт. ст.;
- тахіпное (частота дихання ≥22/хв);
- оцінка порушення свідомості (шкала коми Глазго ≤13).
Септичний шок:
- сепсис;
- гіпотензія, що потребує терапії вазопресорами для підтримки середнього артеріального тиску на рівні не менше ніж 65 мм рт. ст.;
- рівень лактату в сироватці крові перевищує 2 ммоль/л після адекватної інфузійної терапії.
Основні особливості лікування хворих із сепсисом
Лікування та реанімацію хворих із сепсисом і септичним шоком необхідно розпочати якнайшвидше. Безпосереднім пріоритетом є ідентифікація та контроль джерела інфекції, а також терапія відповідними антибактеріальними засобами. Згідно з оновленими рекомендаціями 2018 р. слід протягом першої години почати інфузійну терапію, вимірювання концентрації лактату в сироватці крові (як маркера тяжкості захворювання), почати введення вазопресорів та антибіотиків широкого спектра дії, провести бактеріологічне дослідження крові (перед початком антибактеріальної терапії).
Існує поширена думка, що інфузійна терапія повинна починатися з кристалоїдного розчину або нормального фізіологічного розчину чи буферного сольового розчину, такого як розчин Хартмана. Для пацієнтів, які не реагують на кристалоїди, можна додати альбумін (докази його користі залишаються сумнівними). Гідроксіетилкрохмаль не повинен використовуватися, оскільки він підвищує ризик розвитку гострого ураження нирок і смерті.
Середній артеріальний тиск для пацієнтів із септичним шоком, які потребують терапії вазопресорами, має становити більше 65 мм рт. ст. У дослідженні, в якому порівнювали цільовий систолічний артеріальний тиск 65–70 мм рт. ст. і тиск 80–85 мм рт. ст., рівні летальності були однаковими, а в тих групах, де було досягнуто більш високого тиску, виявлено підвищений ризик розвитку фібриляції передсердь.
Норадреналін є найбільш часто застосовуваним вазопресором. Вазопресин може бути доданий до норадреналіну, якщо це необхідно для досягнення цільового рівня систолічного артеріального тиску. Показано, що додавання левосимендану до стандартної терапії не впливає на дисфункцію органів або смертність, але пов’язано з більшою кількістю побічних ефектів.
Наразі в рекомендаціях пропонується не застосовувати глюкокортикостероїди, якщо гемодинаміка відновлена за рахунок адекватної вазопресорної підтримки. Якщо зберігається гемодинамічна нестабільність, незважаючи на адекватну терапію, можна додати внутрішньовенно гідрокортизон в дозі 200 мг/добу.
Додаткові стратегії в терапії сепсису та септичного шоку
Інші рекомендації щодо лікування пацієнтів із сепсисом і септичним шоком тісно пов’язані із загальними принципами лікуванням критично хворих пацієнтів (таблиця).
| Механічна вентиляція | Цільовий дихальний об’єм — 6 мл/кг маси тіла. Якщо сепсис пов’язаний із гострим респіраторним дистрес-синдромом, то цільовий дихальний об’єм дорівнює 6 мл/кг, тиск плато — 30 см H2O в положенні лежачи протягом 16 год щодня. Екстракорпоральна мембранна оксигенація може знизити смертність у пацієнтів у дуже тяжкому стані |
| Профілактика венозної тромбоемболії | Фармакологічну профілактику з використанням нефракціонованого гепарину або низькомолекулярного гепарину рекомендують за відсутності протипоказань до застосування цих препаратів. Рекомендації щодо немедикаментозної профілактики: панчохи для боротьби з емболіями та розгляд пасивної та ранньої мобілізації |
| Харчування | Рекомендується ранній початок ентерального харчування. Раннє годування слід починати протягом 48 год. Якщо ентеральне харчування не встановлено повністю протягом тижня, необхідно розглянути парентеральний шлях |
| Контроль рівня глюкози | Цільовий рівень глюкози в крові становить 6–10 ммоль/л. Вимірювання слід проводити через кожні 1–2 год до тих пір, поки не буде підібрана доза інсуліну, а потім кожні 4 год у пацієнтів, які отримують інфузію інсуліну |
| Рання мобілізація | Піднімати узголів’я ліжка на 30–45° для пацієнтів з механічною вентиляцією легень. Активна і рання мобілізація повинна починатися, як тільки пацієнт буде у достатньо стабільному стані |
Висновок
Оптимальні стратегії управління гострими станами добре розроблені та базуються на даних високоякісних і масштабних мультицентрових клінічних досліджень. Стратегії профілактики та менеджменту сепсису є менш розвиненими і повинні бути пріоритетними для подальших досліджень.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Thompson K., Venkatesh B., Finfer S. (2019) Sepsis and septic shock: current approaches to management. Intern. Med. J., 49(2): 160–170.
Анастасія Маркович
