Серед постраждалих від теплових уражень діти становлять приблизно 46,7%. Найчастіше жертвами теплових ударів та інших пошкоджень, пов’язаних з високими температурами, стають підлітки, що активно займаються спортом, і маленькі діти, яких залишають без нагляду у транспортних засобах або інших приміщеннях з високою температурою повітря (або таких, що можуть нагріватися під дією прямого сонячного світла). Одним із завдань лікарів має бути консультування батьків або опікунів дитини щодо небезпеки, яку несе перегрів дитини, та заходів для запобігання дегідратації чи тепловому ураженню, а також розпізнавання цих станів.
Види теплових уражень
Теплові ураження — група патологічних станів, причиною яких є надмірне перебування під дією високих температур навколишнього середовища та нездатність організму до ефективної терморегуляції. Прояви теплових уражень можуть варіюватися від легких (тепловий гіпергідроз, тепловий стрес) до тяжких (тепловий удар), оскільки переносимість високих температур є індивідуальною для кожної людини. Реакція на перегрівання залежить від багатьох факторів, таких як загальний стан здоров’я, вентиляція у приміщенні, водний баланс і здатність до акліматизації (адаптації до зміни температур у короткий термін).
Тепловий гіпергідроз, або пітниця, часто виникає у дітей грудного віку під час їх перегрівання чи перебування у середовищі з високою вологістю. Виглядає як еритематозний папульозний або везикулярний висип, спричинений обструкцією екринових потових залоз. Лікування та профілактика включають носіння легкого, вільного одягу та уникання перегріву.
Тепловий набряк також є легкою формою теплових уражень, проявляється набряком гомілок, кистей та інших ділянок тіла. Це результат вазодилатації та венозного застою. Незважаючи на те що подібне теплове ураження частіше трапляється у людей похилого віку, воно може виникати й у дітей. При цьому температура тіла залишається нормальною, а саме явище не пов’язане із захворюваннями серця чи нирок. Лікування симптоматичне: підйом кінцівок, компресійні панчохи та переміщення до прохолоднішого середовища.
Теплові судоми (або судоми, пов’язані з фізичним навантаженням) — мимовільні скорочення скелетних м’язів, що виникають під час або після фізичного навантаження, часто в поєднанні з високою температурою навколишнього середовища. Судоми зазвичай болісні. Лікування: спокій, відновлення водного балансу, вправи, спрямовані на розтягнення м’язів та сухожилля.
Теплове синкопе також пов’язане з вазодилатацією та венозним застоєм. Є ортостатичним явищем, що характеризується нетривалою втратою свідомості, зазвичай спостерігається в осіб, які тривало стоять або різко змінюють позицію тіла в умовах підвищеної температури середовища. Температура тіла під час цього не підвищується. Лікування включає переміщення дитини у прохолодне середовище та перебування її у спокої до нормалізації самопочуття, а також контроль водного балансу.
Тепловий стрес є легкою формою теплового ураження. Він проявляється як фізичне виснаження та дискомфорт, набуті в результаті тривалого перебування на спеці або в приміщенні з високою температурою повітря. Симптоми зазвичай нетяжкі, температура тіла залишається в межах норми.
Теплове виснаження — стан середньої тяжкості, який проявляється підвищенням температури тіла (у межах 37–40 °C). Симптоми включають спрагу, головний біль, слабкість, короткочасну втрату свідомості, блювання та запаморочення. Часто супроводжується дегідратацією та рясним потовиділенням, а також тахікардією і різким зниженням артеріального тиску. Важливою рисою цього стану, яка відрізняє його від теплового удару, є відсутність порушень з боку центральної нервової системи (ЦНС) та порушень функції внутрішніх органів. Якщо симптоми з боку ЦНС і виникають (головний біль, помірна дезорієнтація), то вони швидко зникають у спокої та під час охолодження організму. Лікування включає фізичний спокій, зняття зайвого верхнього одягу та спортивного спорядження, переміщення постраждалого у приміщення з нижчою температурою повітря та пероральну або внутрішньовенну регідратацію. Методи охолодження можуть включати прохолодний душ або накладання холодних компресів. При несвоєчасному виявленні теплове виснаження може перейти в тепловий удар. За своєчасного надання необхідної допомоги симптоми досить швидко усуваються в більшості пацієнтів і вони не потребують госпіталізації.
Тепловий удар — найтяжчий прояв теплового ураження та результат порушення терморегуляції. Це стан, який загрожує життю і характеризується підвищенням температури тіла вище 40 °C, що супроводжується порушенням функцій ЦНС та виникає у зв’язку з надмірним перебуванням у середовищі з високою температурою повітря. Порушення ЦНС можуть проявлятися як збудження, дезорієнтація, делірій або кома. Дуже важливо вчасно відрізнити тепловий удар від теплового виснаження, оскільки зовні ці стани можуть бути схожі (рисунок). Далі мова йтиме про розпізнавання, диференційну діагностику теплового удару та ведення пацієнта з тепловим ударом.
ГСН — гостра серцева недостатність; ШКТ — шлунково-кишковий тракт
Диференційний діагноз при тепловому ударі
Лікарю, який має справу з гіпертермією, необхідно брати до уваги й інші її причини, оскільки підвищена температура тіла є досить поширеним симптомом серед пацієнтів педіатричного профілю, зокрема у формі лихоманки. Лихоманка є нормальною реакцією організму на інфекційний процес або запалення. Лихоманка зазвичай (але не у всіх випадках) супроводжується іншими ознаками інфекції, хвороби чи запалення. Набагато менш поширеними формами гіпертермії є злоякісний нейролептичний синдром та злоякісна гіпертермія. Злоякісний нейролептичний синдром є станом, що загрожує життю, а за своєю суттю — проявом ідіосинкразії у відповідь на прийом антипсихотичних препаратів. Характеризується тріадою: гіпертермія, ригідність м’язів та порушення свідомості, а також зв’язком із прийомом дофамінергічних агентів. Злоякісна гіпертермія — спадковий стан, який виникає у вразливих осіб у відповідь на введення інгаляційних анестетиків та/чи сукцинілхоліну. Проявляється гіпертермією та ригідністю м’язів, усувається при введенні дантролену.
Медична допомога дитині з тепловим ударом
1. Догоспітальна допомога
- Оцінка прохідності дихальних шляхів, дихання та серцебиття (АВС).
- Вимірювання температури тіла (рекомендовано вимірювати ректально).
- Зняти верхній (зайвий) одяг і прибрати інші предмети, що можуть знаходитися на дитині (наприклад спортивне спорядження).
Для дітей старшого віку (таких, що можуть співпрацювати з лікарем) та підлітків:
- Обливання холодною водою (якщо є можливість), накрити голову та шию холодним вологим рушником.
Для немовлят і дітей молодшого віку або за відсутності можливості занурення/обливання холодною водою:
- Охолодження (шляхом випаровування тепла) за допомогою рушників або тканини, змочених у холодній воді або за допомогою вентилятора.
- Оцінювати стан дитини та вимірювати температуру тіла кожні 3–5 хв.
- Терміново доправити до лікарні.
2. У приймальному покої/відділенні інтенсивної терапії
- Оцінка прохідності дихальних шляхів, дихання, серцебиття (АВС) та неврологічного статусу.
- Розглянути необхідність проведення інтубації трахеї при низькій здатності до самостійного дихання.
- При агресії, судомах або надмірному тремтінні необхідно ввести бензодіазепіни.
- Вимірювання температури тіла (рекомендовано вимірювати ректально).
- Зняти верхній (зайвий) одяг і прибрати інші предмети, що можуть знаходитися на дитині.
- Встановити кардіореспіраторні датчики та ректальний або стравохідний температурний зонд.
- Забезпечити судинний доступ, оцінити стан щодо розвитку можливих ускладнень.
- Охолодження за допомогою вологої холодної тканини/рушників, вентилятора, охолоджувальної ковдри.
- Болюсне введення ізотонічного розчину хлориду натрію (кімнатної температури) — 20 мл/кг маси тіла.
- Оцінка температури тіла та загального стану кожні 3–5 хв.
- Продовжувати охолодження до температури тіла 38,9 °C.
- Моніторинг водного балансу (встановлення сечового катетера) та подальша регідратація відповідно до стану здоров’я дитини.
- Запобігання можливим ускладненням та недостатності життєво важливих органів.
Можливі ускладнення теплового удару та необхідні діагностичні процедури
| З боку серцево-судинної системи | Аритмія; гостра серцева недостатність | Електрокардіографія, тропоніновий тест, ехокардіографія |
|---|---|---|
| Електролітний баланс та шлунково-кишковий тракт | Гіпонатріємія, гіпокаліємія, лактат-ацидоз, гостре ураження нирок або гостра ниркова недостатність, гіпокальціємія, ураження чи недостатність печінки, набряк кишечнику | Основні біохімічні аналізи крові, гази венозної крові, лактат венозної крові, загальний аналіз сечі, визначення діурезу, електроліти крові, іонізований кальцій, печінкові проби, коагулограма |
| Неврологічні | Порушення свідомості, судомний напад, набряк мозку | Глюкоза в сечі, токсикологічний аналіз сечі.
При відсутності відновлення функції ЦНС після охолодження — електроенцефалографія або комп’ютерна томографія головного мозку |
| З боку м’язів | Рабдоміоліз | Креатинкіназа крові |
| З боку дихальної системи | Набряк легень | Рентгенографія органів грудної клітки |
| Гематологічні | Анемія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання | Загальний аналіз крові (повний), коагулограма, D-димер, фібриноген |
Практикуючим лікарям
- Важливо усвідомлювати високу поширеність теплових уражень у дитячій популяції та їх вплив на дитячий організм.
- Лікар, який надає першу допомогу дитині з тепловим ураженням, має вміти відрізнити теплове виснаження від теплового удару, що впливатиме на подальшу тактику.
- Необхідно проводити швидке охолодження тіла постраждалої дитини, оскільки це є основним етіологічним лікуванням при теплових ураженнях.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Mangus C.W., Canares T.L. (2019) Heat-Related Illness in Children in an Era of Extreme Temperatures. Pediatr. Rev., 40(3): 97–107.
Вероніка Летичевська
