Введение
Лапароскопическая холецистэктомия — золотой стандарт удаления измененного желчного пузыря. При этом сообщения о частоте перехода от лапароскопической методики к открытой хирургической операции имеют довольно существенные количественные различия для клиник и регионов. Разработанные совсем недавно критерии интраоперационной оценки степени тяжести морфологических изменений желчного пузыря пока не нашли должного отражения в клинической практике. Это послужило поводом для проведения многонационального многоцентрового исследования с целью определения эффективности предложенных критериев интраоперационной оценки степени тяжести изменений и прогнозирования необходимости перехода лапароскопического вмешательства к открытой холецистэктомии.
Исследование выполнено под руководством Майкла Сагру (Michael Sugrue, Donegal Clinical Research Academy, Letterkenny University Hospital, Donegal, Ireland) и опубликовано во «Всемирном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в 2019 г.
Материал, методы исследования и полученные результаты
Исследование проводилось под эгидой Всемирного общества по неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES) в 16 странах. Для оценки степени тяжести клинико-морфологических изменений желчного пузыря применялась 10-балльная система интраоперационной оценки. При этом учитывалась категория вмешательства: экстренная или плановая холецистэктомия. В исследование включены 504 пациента, охвачен период 2016–2017 гг. Средний возраст участников составил 53,5 года (18–89 лет). В плановом порядке прооперировано 56% пациентов, средняя длительность оперативного вмешательства составила 78,7 мин (15–400 мин). Тяжесть изменений по 10-балльной шкале (G10) составила в среднем 3,21 балла (легкая степень — <2; средняя степень — 2–4; тяжелые изменения — 5–7; крайне тяжелые — 8–10 баллов). У 22% пациентов изменения желчного пузыря были тяжелыми или крайне тяжелыми. Пациенты, у которых лапароскопическое вмешательство не потребовало конверсии в открытое вмешательство, имели степень тяжести интраоперационных изменений 2,98 балла против 4,65 балла у пациентов, у которых перешли к открытому хирургическому вмешательству (71/504 (14%); p<0,0001; AUC 0,772; CI 0,719–0,825).
Оптимальная точка отсечения при оценке вероятного перехода к открытой холецистэктомии соответствовала 0,067 (3 балла) и оценена как промежуточная степень риска в балльной оценке G10. Конверсия к открытой холецистэктомии произошла в 33% наблюдений, в которых отмечали интраоперационную тяжесть изменений G10 ≥5.
Наиболее значимые изменения, влияющие на оценку тяжести интраоперационного состояния и определяющие конверсию: внутрипеченочное расположение желчного пузыря, протрузия камня за пределы желчного пузыря, истечение желчи или гноя за пределы желчного пузыря и наличие фистул.
Выводы
Балльная система G10 обеспечивает простую оценку тяжести интраоперационных изменений желчного пузыря и позволяет прогнозировать необходимость перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии.
Более широкое ее внедрение в хирургическую практику поможет лучше оценить имеющиеся особенности зоны вмешательства при удалении желчного пузыря и создаст предпосылки для стандартизации условий с целью выработки единых требований при оказании помощи больным с острым холециститом.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Sugrue M., Coccolini F., Bucholc M. et al. (2019) Intra-operative gallbladder scoring predicts conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: a WSES prospective collaborative study. World Journal of Emergency Surgery, 14: 12. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0230-9.
Александр Осадчий
