Аспіраційна пневмонія: особливості діагностики та лікування

Аспіраційна пневмонія: актуальність проблеми та сучасна епідеміологія

Аспіраційна пневмонія — патологічний стан, який розвивається внаслідок потрапляння в нижні дихальні шляхи орофарингеального секрету, крові або сторонніх тіл. Аспіраційну пневмонію слід відрізняти від хімічного пневмоніту — стану, який розвивається внаслідок аспірації низькокислотного шлункового вмісту.

Аспіраційна пневмонія може виникати як в умовах стаціонару, так і в позалікарняному середовищі (5–15% випадків позалікарняних пневмоній), тим самим займаючи проміжне положення між нозокоміальною та позагоспітальною пневмоніями.

У цій публікації висвітлені особливості етіології, клінічної картини та діагностики аспіраційної пневмонії, спричиненої вдиханням орофарингеального секрету, та хімічного пневмоніту. Матеріал підготовлено на основі публікації «Aspiration Pneumonia» у «New England Journal of Medicine» 14 лютого 2019 р.

Макроаспірація — ключовий механізм розвитку аспіраційної пневмонії

Для визначення механізмів розвитку аспіраційної пневмонії необхідно розрізняти два процеси: мікро- та макроаспірації.

Під час сну у здорових людей відбувається мікроаспірація — вдихання малих частинок орофарингеального секрету. Цей процес є фізіологічним та не призводить до розвитку пневмонії.

Для розвитку аспіраційної пневмонії ключовим моментом є макроаспірація — вдихання великих частинок колонізованого секрету ротоглотки. При цьому головна етіологічна роль належить анаеробним бактеріям — основним представникам місцевої мікрофлори, та, меншою мірою, — аеробам.

Аспіраційна пневмонія і хімічний пневмоніт: термінологія та особливості

Необхідно розділяти два окремі поняття: аспіраційна пневмонія та хімічний пневмоніт.

Аспіраційна пневмонія — це інфекційне захворювання, спричинюване мікроорганізмами аспірованого орофарингеального секрету. Водночас хімічний пневмоніт — це запалення паренхіми легень, яке виникає внаслідок потрапляння у нижні дихальні шляхи шлункового вмісту. При цьому ключове значення належить його кислотності: доведено, що хімічний пневмоніт розвивається лише за умови потрапляння у паренхіму легень великого об’єму шлункового вмісту з рН нижче 2,5.

Механізми регуляції складу мікробіоти паренхіми легень

Ще донедавна паренхіма легень вважалася стерильним середовищем. Проте сучасні дослідження мікробіоти нижніх дихальних шляхів піддають сумніву цю концепцію. Так, у паренхімі легень за допомогою геномних методів виявлені складні таксономічні ландшафти мікроорганізмів, які, ймовірно, чутливі до ендогенних механізмів регуляції.

Стабільність мікробіому легень забезпечується механізмами імміграції (мікроаспірації) та елімінації (мукоциліарного кліренсу та кашлю). Між імміграцією та елімінацією, ймовірно, існують механізми регуляції за типом зворотного зв’язку: збільшення бактеріального росту призводить до посилення мукоциліарного кліренсу та кашлю. Порушення цих механізмів на фоні, наприклад, запалення може призводити до посилення мікробіологічного росту та розвитку пневмонії.

При цьому різноманіття нормального мікробіому легень змінюється домінуванням окремих видів мікроорганізмів, наприклад Streptococcus pneumoniae або Pseudomonas aeruginosa.

Фактори ризику розвитку макроаспірації: дисфагія, порушення свідомості та рефлюкс

Коло патологічних станів, які супроводжуються розвитком макроаспірації, окреслено нижче.

1. Патологічні стани з порушенням акту ковтання (дисфагією): >
2. новоутворення та стриктури стравоходу;
3. хронічне обструктивне захворювання легень;
4. неврологічні розлади: судоми, розсіяний склероз, паркінсонізм, інсульт, деменція;
5. штучна вентиляція легень з ендотрахеальною інтубацією.
6. Порушення свідомості: >
7. неврологічні розлади: інсульт;
8. зупинка серця;
9. передозування медикаментами (снодійні, антидепресанти, транквілізатори);
10. загальна анестезія;
11. алкоголізм.
12. Види патології, що підвищують ризик аспірації шлункового вмісту: >
13. ентеральне харчування;
14. рефлюкс-езофагіт.
15. Патологічні стани з порушенням кашльового рефлексу: >
16. передозування медикаментами (снодійні, антидепресанти, транквілізатори);
17. алкоголізм;
18. інсульт;
19. деменція;
20. дегенеративні неврологічні захворювання.

Значним фактором ризику розвитку аспіраційної пневмонії є інтубація трахеї. Результати клінічних досліджень підтверджують, що застосування системної антибактеріальної терапії протягом першої доби інтубації трахеї знижує ризик розвитку аспіраційної пневмонії.

Стан зубів пацієнта на момент епізоду макроаспірації також відіграє важливу роль у розвитку аспіраційної пневмонії: погана гігієна ротової порожнини спричиняє підвищену концентрацію мікроорганізмів в аспіраті й підвищує ризик розвитку інфекційного процесу.

Клінічна картина аспіраційної пневмонії та хімічного пневмоніту

Аспіраційна пневмонія характеризується поліморфізмом клінічної картини: від субклінічного перебігу до розвитку респіраторного дистрес-синдрому з тяжкою дихальною недостатністю та смертю. Клінічна картина аспіраційної пневмонії може розвиватися гостро чи поступово.

У більшості випадків аспіраційна пневмонія характеризується гострим початком: клінічні симптоми розвиваються протягом кількох годин-днів після епізоду макроаспірації. У деяких випадках розвиток аспіраційної пневмонії може бути поступовим, особливо якщо основна роль у цьому процесі відведена маловірулентним мікроорганізмам орофарингеального секрету.

Хімічний пневмоніт характеризується розвитком раптової задишки, гіпоксемії, тахікардії, дифузних хрипів та крепітації. У 16,5% випадків рентгенологічна картина хімічного пневмоніту аналогічна гострому респіраторному дистрес-синдрому.

Діагностика аспіраційної пневмонії та хімічного пневмоніту

Документований епізод масивної макроаспірації є ключовим критерієм діагностики аспіраційної пневмонії. Разом з тим найчастіше епізоди макроаспірації залишаються поза увагою.

Важливе значення має рентгенологічне обстеження пацієнта. При аспіраційній пневмонії інфільтрація зазвичай локалізується у гравітаційно-залежних сегментах легень. На локалізацію інфільтрації впливає положення тіла пацієнта під час епізоду макроаспірації.

Якщо під час макроаспірації пацієнт перебував у горизонтальному положенні, то інфільтрати найчастіше локалізуються у верхніх сегментах нижніх часток та задніх сегментах верхніх часток легень. Якщо під час аспірації пацієнт перебував у вертикальному положенні — інфільтрати локалізуються переважно у базальних сегментах нижніх часток легень (частіше правої).

На ранніх етапах розвитку аспіраційної пневмонії рентгенограма легень може бути неінформативною. У таких випадках захворювання іноді вдається ідентифікувати за допомогою комп’ютерної томографії органів грудної порожнини.

Існують дослідження, результати яких свідчать про пряму кореляцію між розвитком хімічного пневмоніту, рівнем прокальцитоніну сироватки крові та альфа-амілази слини, проте це питання потребує подальшого вивчення.

Лікування при аспіраційній пневмонії: принципи емпіричної антибактеріальної терапії

Антибактеріальна терапія залежить від умов, за яких виникла макроаспірація (позагоспітально чи у стаціонарі) та наявності факторів ризику розвитку мультирезистентної флори. До останніх належать застосування антибактеріальних засобів широкого спектра дії протягом останніх 90 днів та госпіталізація протягом останніх 5 днів.

Антибактеріальна терапія не рекомендується пацієнтам із підозрою на хімічний пневмоніт. Лікування при хімічному пневмоніті базується на санації дихальних шляхів та респіраторній підтримці.

Розглянемо принципи вибору емпіричної антибактеріальної терапії залежно від умов розвитку епізоду макроаспірації.

Якщо епізод макроаспірації виник у позалікарняних умовах та

• рентгенограма легень — патологічна, незадовільний стан зубів: слід проводити емпіричну антибактеріальну терапію ампіциліном і сульбактамом, амоксициліном і клавулановою кислотою, ертапенемом або моксифлоксацином;
• рентгенограма легень — патологічна, задовільний стан зубів: проводити емпіричну антибактеріальну терапію ампіциліном і сульбактамом, амоксициліном і клавулановою кислотою, ертапенемом, цефтріаксоном, моксифлоксацином або левофлоксацином;
• рентгенограма легень — без патологічних змін, а стан пацієнта — задовільний або середньотяжкий: не застосовувати антибактеріальну терапію та спостерігати за станом пацієнта протягом 48 год;
• рентгенограма легень — без патологічних змін, а стан пацієнта — тяжкий (септичний шок, інтубація трахеї): враховувати ризик розвитку мультирезистентної флори, за необхідності — провести бронхоскопію чи бронхоальвеолярний лаваж для визначення подальшої тактики антибактеріальної терапії. Антибактеріальні засоби вибору: піперацилін і тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем), цефепім, левофлоксацин у комбінації з аміноглікозидом або колістином.

Якщо епізод макроаспірації виник в умовах стаціонару та

При підозрі на MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) до схеми лікування необхідно додати ванкоміцин або лінезолід.

При розвитку абсцесу легень необхідне проведення лікувально-діагностичного дренування. Застосування кліндаміцину ефективне у пацієнтів з абсцесом, спричиненим бактероїдами.

Жодні рандомізовані контрольовані дослідження не довели необхідності застосування глюкокортикоїдів у лікуванні пацієнтів із аспіраційною пневмонією.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Mandell L.A., Niederman M.S. (2019) Aspiration Pneumonia. New Engl. J. Med., 380 (7): 651-663. Feb. 14. DOI: 10.1056/NEJMra1714562.

Анастасія Козловська