Септичний шок: рекомендації призначення вазопресорів

Відповідно до 3-го Міжнародного консенсусу щодо визначення сепсису та септичного шоку (Sepsis-3) (2016), септичний шок — це пов’язаний із сепсисом стан, який виявляється циркуляторними, клітинними та метаболічними порушеннями з великим ризиком смерті порівняно із сепсисом. З листопада 2016 р. по квітень 2017 р. для членів Європейського товариства інтенсивної терапії (ESICM) було доступне анонімне веб-опитування щодо застосування вазопресорів. Загалом було поставлено 27 запитань, які стосувалися препаратів вибору, дозування, тривалості застосування, додаткових методів лікування та впливу вазопресорів. Усього в опитуванні взяли участь 839 лікарів із 82 країн. Автори оцінювали, чи відповідала терапія у разі септичного шоку в цих лікарнях поточним рекомендаціям. Крім того, групі з 34 міжнародних експертів ESICM на основі отриманих даних було запропоновано сформулювати рекомендації щодо застосування вазопресорів для менеджменту септичного шоку. Результати цієї роботи опубліковано 30 січня 2019 р. в журналі «Annals of Intensive Care» («Вісник інтенсивної терапії»). Основна мета — дослідити терапевтичний ефект вазопресорів при септичному шоці та надати оптимальні рекомендації щодо їх застосування.

Вибір оптимальної стратегії лікування пацієнтів із септичним шоком: аспекти, які не були висвітлені в рекомендаціях

Важливим кроком у лікуванні хворих із септичним шоком є підвищення системного та регіонального мікроциркуляторного току крові з метою покращення перфузії органів. Для підвищення артеріального тиску необхідно застосовувати вазопресори, препарат першої лінії — норадреналін, але немає чіткого консенсусу щодо використання вазопресорів при септичному шоці. В останніх керівних принципах Міжнародного товариства «Рух за виживання при сепсисі» («Surviving Sepsis Campaign», SSC) 2016 р. не вказано точного часу для оптимального початку введення норадреналіну, тому питання про оптимальний термін лишається відкритим. Якщо у пацієнтів середній артеріальний тиск залишається нижче 65 мм рт. ст. після проведення інфузійної терапії, необхідно негайно почати введення вазопресорів. Крім того, все ще залишається питання про те, чи слід додавати до вазопресорів інші препарати у разі рефрактерної гіпотензії. Також не вистачає інформації про переносимість вазопресорів, побічні ефекти та можливі впливи на серцево-судинну систему.

Резюме рекомендацій експертів

Оцінюючи результати проведеного опитування, 34 експерти узгодили 10 рекомендацій щодо застосування вазопресорів та кортикостероїдів у терапії у разі септичного шоку.

У пацієнтів із шоком артеріальний тиск слід контролювати інвазивно і безперервно через артеріальний катетер.
Терапію вазопресорами необхідно починати якомога раніше, до повного завершення інфузійної терапії.
Середній артеріальний тиск або комбінація середнього артеріального і діастолічного тиску слід розглядати як тригер для початку лікування вазопресорами.
Норадреналін — препарат вибору.
Терапію вазопресорами необхідно почати, якщо середній артеріальний тиск нижче 65 мм рт. ст.
У разі рефрактерної гіпотензії оптимальний рівень середнього артеріального тиску вважається 60–65 мм рт. ст.
Необхідно використовувати комбінацію вазопресорних препаратів у разі рефрактерної гіпотензії.
Застосовувати вазопресин або терліпресин для комбінації.
Терапія вазопресорами повинна бути зменшена/припинена: у разі покращення стану пацієнта, в разі виявлення побічних ефектів або при неефективності препаратів.
Слід розглядати призначення стероїдів при септичному шоці.

Оцінюючи результати проведеної роботи, автори відзначають необхідність подальших досліджень, які будуть зосереджені на індивідуальних гемодинамічних особливостях кожного пацієнта і результатах терапії.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Scheeren T.W.L., Bakker J., De Backer D. et al. (2019) Current use of vasopressors in septic shock. Ann. Intensive Care., 9(1): 20. Jan. 30. DOI: 10.1186/s13613-019-0498-7.

Анастасія Маркович