Тонзилектомія у дітей: клінічні настанови

Тонзилектомія — це повне видалення піднебінних мигдаликів за допомогою різних інструментів. Ця операція — одна з найпоширеніших хірургічних процедур у Сполучених Штатах Америки, причому 289 тис. амбулаторних процедур проводять щорічно у дітей віком молодше 15 років. 5 лютого 2019 р. в журналі «Отоларингологія — хірургія голови та шиї» («Otolaryngol Head Neck Surgery») опубліковані оновлені рекомендації Американської академії отоларингології – хірургії голови та шиї (American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation) з догляду та лікування дітей віком 1–18 років в періопераційний період під час проведення тонзилектомії. Метою цієї мультидисциплінарної настанови є визначення можливостей поліпшення якості в наданні допомоги дітям, яким проведена тонзилектомія, і створення чітких та дієвих рекомендацій для реалізації цих можливостей у клінічній практиці.

Положення 1. Уважно спостерігати за появою повторних інфекцій горла

Клініцисти повинні рекомендувати уважно спостерігати за виникненням повторних інфекцій горла, якщо в минулому році було <7 епізодів, <5 епізодів на рік протягом останніх двох років або <3 епізодів на рік останні три роки.

Мета цього твердження — уникнення непотрібного втручання у дітей із рецидивними інфекціями горла. Пильне очікування не означає бездіяльність. Швидше за все, пацієнтів слід ретельно контролювати під час планових оглядів, а епізоди фаринготонзиліту чітко документувати. Необхідно враховувати, що тонзилектомія не забезпечує значного клінічного поліпшення у дітей, які не відповідають критеріям Paradise (7 епізодів у минулому році, 5 епізодів на рік протягом останніх двох років, або 3 епізоди на рік за останні три роки), є економічно не обґрунтована. Рандомізованих контрольованих досліджень, які би доводили ефективність тонзилектомії у пацієнтів із рецидивним тонзилітом протягом <12 міс, на сьогодні бракує.

Положення 2. Повторні інфекції повинні бути задокументовані

Клініцисти можуть рекомендувати тонзилектомію для рецидивних інфекцій горла з частотою щонайменше 7 епізодів за минулий рік, щонайменше 5 епізодів на рік протягом двох років або принаймні 3 епізоди на рік протягом 3 років, які задокументовані для кожного епізоду, якщо були наявні ≥1 з нижченаведених критеріїв: підвищення температури тіла >38,3 °C, лімфаденопатія шийних лімфатичних вузлів, постійна наявність тонзилярного ексудату або позитивний тест виділення β-гемолітичного стрептокока групи A.

Метою цієї рекомендації є визначення групи пацієнтів, які б відповідали критеріям Paradise для обґрунтування показання до тонзилектомії (таблиця). Більшість доказів свідчить про те, що у дітей із тяжким перебігом захворювання (часті рецидиви) тонзилектомія призводить до помірного поліпшення лише в перший рік після її проведення, причому спостерігається незначна різниця підвищення якості життя в оперованих порівняно з тими, кому тонзилектомію не проводили.

Положення 3. Показання до проведення тонзилектомії у пацієнтів з модифікуючими факторами

Тонзилектомія показана пацієнтам з рецидивною інфекцією, які не відповідають критеріям для тонзилектомії (див. табл. 1), але мають в анамнезі: алергію чи непереносимість багатьох антибіо­тиків, синдром-РFAPA (періодична лихоманка, афтозний стоматит, фарингіт і лімфаденіт), або >1 випадку паратонзилярного абсцесу.

Мета цієї рекомендації — врахування модифікуючих факторів, які в результаті можуть сприяти проведенню тонзилектомії, незважаючи на частоту рецидивів тонзиліту. Такі умови можуть бути особливо важливими в ситуаціях, коли загалом переваги та ризики хірургічного втручання однакові, але індивідуальні особливості (наприклад надмірна захворюваність) можуть, слугувати показанням до тонзилектомії. Модифікуючі фактори визначаються як: індивідуальні особливості хвороби, такі як множинна алергія на антибактеріальні препарати, специфічні клінічні синдроми, такі як PFAPA чи рецидивний тонзиліт, асоційований із паратонзилярним абсцесом.

Тонзилектомія розглядається як захід для профілактики розвитку дитячих аутоімунних нейропсихічних розладів, пов’язаних зі стрептококовими інфекціями (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections — PANDAS), хоча і мають невелику доказову базу. У недавньому систематичному огляді не виявлено ніяких рекомендацій за або проти видалення мигдаликів спеціально для менеджменту PANDAS.

Положення 4. Тонзилектомія для менеджменту синдрому обструктивного порушення дихання (апное) під час сну

Необхідно з’ясувати у батьків дітей із синдромом обструктивного порушення дихання під час сну на тлі гіпертрофії мигдаликів про наявність коморбідних захворювань та можливе їх усунення (затримка росту, поганої успішності в школі, енурез, астма і поведінкові проблеми) за рахунок проведення тонзилектомії.

Синдром обструктивного порушення дихання під час сну характеризується періодичною частковою чи повною обструкцією верхніх дихальних шляхів під час сну, що призводить до порушення нормальної оксигенації. Діагноз «синдром обструктивного порушення дихання під час сну» у дітей базується на анамнезі, фізичному огляді, аудіо-/відеозапису, пульсоксиметрії. Анамнез та фізичне обстеження — найпоширеніший початковий метод діагностики синдрому обструктивного порушення дихання під час сну.

Гіпертрофія мигдаликів і аденоїдів визнана найпоширенішою причиною синдрому обструктивного порушення дихання під час сну у дітей. Розмір мигдаликів легко ідентифікується за шкалою оцінки їх розміру. Як наведено на рисунку, ступінь гіпертрофії мигдаликів сам по собі не корелює з тяжкістю синдрому обструктивного порушення дихання під час сну, однак сумарний об’єм мигдаликів та аденоїдів тісно корелює з тяжкістю синдрому обструктивного порушення дихання під час сну.

Результати кількох досліджень свідчать, що до 50% дітей із синдромом обструктивного порушення дихання під час сну мають вторинний енурез. Виявлено, що поведінкові та нейрокогнітивні проблеми значно поліпшуються після тонзилектомії у дітей із синдромом обструктивного порушення дихання під час сну.

Гіпертрофія мигдаликів I–II ступеня може спричиняти обструкцію дихальних шляхів у здорових дітей, особливо тих, які мають черепно-лицеві аномалії чи м’язову гіпотонію.

Хоча сучасні дослідження значною мірою підтримують використання тонзилектомії для терапії при синдромі обструктивного порушення дихання під час сну, необхідні подальші рандомізовані контрольовані дослідження в різних вікових групах для кращого розуміння користі від хірургічного лікування.

Положення 5. Показання для полісомнографії

Перед проведенням тонзилектомії у дітей із синдромом обструктивного порушення дихання під час сну необхідно направити на полісомнографію дітей віком <2 років або за наявності у них таких супутніх захворювань: ожиріння, синдром Дауна, черепно-лицеві аномалії, нервово-м’язові розлади, серповидноклітинна анемія чи мукополісахаридоз.

Однак це не виключає направлення на проведення полісомнографії і тих дітей, які мають підвищений анестезіологічний або хірургічний ризики.

Положення 6. Додаткові показання до призначення полісомнографії

Полісомнографію необхідно виконати у дітей перед проведенням тонзилектомії при синдромі обструктивного порушення дихання під час сну у разі невідповідності клінічних проявів і результату клінічного обстеженням та відсутності будь-яких супутніх захворювань, перелічених у пункті 5 наведених рекомендацій.

Полісомнографія може допомогти у вирішенні питання щодо необхідності проведення тонзилектомії за наявності невідповідності між розмірами мигдаликів і ступенем клінічних проявів синдрому обструктивного порушення дихання під час сну. Необхідно рекомендувати спостереження за дитиною у разі незнач­ного збільшення розміру мигдаликів і нормальних результатів полісом­нографії. І навпаки, аномальні результати полісомнографії підтримують необхідність операції та можуть допомогти у процесі прийняття рішень, оскільки виявлено, що тонзилектомія полегшує перебіг синдрому обструктивного порушення дихання під час сну навіть тоді, коли мигдалики не є гіпертрофованими.

Положення 7. Тонзилектомія як метод менеджменту синдрому обструктивного апное під час сну

Тонзилектомія рекомендована дітям із синдромом обструктивного апное під час сну, підтвердженого даними полісомнографії.

Проведення тонзилектомії не повинно ґрунтуватися виключно на висновках полісомнографії, необхідно враховувати також анамнез хвороби, дані об’єктивного обстеження та вірогідності того, що тонзилектомія покращить сон і зумовить поліпшення клінічного стану в денний та нічний час. Тонзилектомія у дітей із синдромом обструктивного апное під час сну може поліпшити сон у більшості з них порівняно з неоперованими. Ефект найчіткіший за відсутності супутньої патології. Однак ці переваги можуть бути практично нівельовані у разі супутніх захворювань, таких як черепно-лицеві, нервово-м’язові, генетичні та метаболічні порушення. У дітей зі значною кількістю супутніх захворювань доцільність проведення тонзилектомії не доведена.

Положення 8. Інформування про синдром обструктивного порушення дихання під час сну

Лікарі повинні проконсультувати пацієнтів та батьків і пояснити, що синдром обструктивного порушення дихання під час сну може зберігатися після тонзилектомії, і знадобиться подальша терапія цього захворювання.

Консультування може бути здійснене шляхом обговорення причин, внаслідок яких синдром обструктивного порушення дихання під час сну може повторюватися після тонзилектомії, або надаватися у вигляді інформаційних брошур чи роздрукованого матеріалу. Консультація повинна бути задокументована у медичній картці.

Положення 9. Менеджмент періопераційного болю

Клініцисти повинні проконсультувати пацієнтів щодо важливості терапії періопераційного болю, а також важливості спостереження та проведення повторних оглядів.

Основною причиною ускладнень після тонзилектомії є орофарингеальний біль, що призводить до зменшення перорального прийому рідини та спричиняє зневоднення, дисфагію, порушення сну, зміну поведінки та вірогідність повторної госпіталізації.

Обізнаність пацієнтів та вихователів щодо того, як оцінити біль, має ґрунтуватися на залежній від віку шкалі болю. Для оцінки болю у дітей віком старше 3 років використовують рейтингову шкалу Вонга — Бейкера (Wong — Baker FACES scale), яка передбачає визначення ступеня болю за виразом обличчя на малюнку. Для оцінки післяопераційного болю у дітей віком від 2 міс до 7 років використовують шкалу FLACC. Для старших вікових категорій дітей використовують аналогово-цифрову шкалу із градацією 0–10. Де 0 — біль відсутній, а 10 — біль максимальний.

Положення 10. Періопераційне застосування антибіотиків

Рутинне призначення антибактеріальної терапії в періопераційний період дітям, які перенесли тонзилектомію, не проводять.

Лише у разі загрози виникнення бактеріальної лихоманки доцільне їх застосування.

Положення 11. Інтраопераційне введення стероїдів

Інтраопераційно обов’язкове однократне введення разової дози дексаметазону.

Існують дані про те, що введення одноразово інтраопераційної дози дексаметазону у дітей, які перенесли тонзилектомію, зумовлює зниження частоти виникнення післяопераційної нудоти та блювання. Механізм ефективності дексаметазону невідомий, але може бути пов’язаний з його протизапальними властивостями. У більшості досліджень, результати яких опубліковано, застосовували дексаметазон у дозі 0,5 мг/кг маси тіла.

Положення 12. Стаціонарне спостереження пацієнтів після тонзилектомії

Необхідно проводити стаціонарне спостереження вночі пацієнтів після тонзилектомії, якщо їх вік <3 років або вони мають синдром обструктивного апное під час сну (індекс апное—гіпопное ≥10 обструктивних випадків на годину, сатурація киснем <80%).

Діти віком до 3 років із синдромом обструктивного апное під час сну мають підвищений ризик порушення дихання після тонзилектомії порівняно зі старшими дітьми. Післяопераційний моніторинг передбачає цілодобову пульсоксиметрію та респіраторну підтримку дихання у разі потреби.

Положення 13. Післяопераційне призначення ібупрофену та ацетамінофену

Необхідно рекомендувати призначення ібупрофену, ацетамінофену чи обох препаратів для контролю болю після тонзилектомії.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть забезпечити адекватну анальгезію без істотних побічних ефектів у пацієнтів педіатричного профілю після тонзилектомії. Дані Кокрейнівського огляду, що включав 1100 дітей у 15 дослідженнях, свідчать, що НПЗП не підвищували ризику кровотечі порівняно з плацебо чи іншими анальгетиками, не змінювали істотно кількості періопераційних кровотеч і зумовили нижчу частоту виникнення блювання у післяопераційний період.

Для оптимізації контролю болю доцільно використовувати комбіновану анальгетичну терапію. Рекомендовано застосовувати ібупрофен 5–10 мг/кг кожні 6–8 год. Ацетамінофен — у дозі від 10–15 мг/кг кожні 4–6 год з максимальною дозою 75 мг/кг або 4000 мг/добу.

Положення 14. Післяопераційне призначення кодеїну

Призначати кодеїн або будь-який препарат, що містить кодеїн, після тонзилектомії дітям віком молодше 12 років не рекомендовано.

Крім того, необхідно дотримуватися обережності з іншими опіоїдними препаратами, такими як трамадол і гідрокодон, оскільки вони мають здатність пригнічувати дихання. Трамадол протипоказаний дітям віком молодше12 років для купірування болю і молодше 18 років — для контролю болю після тонзилектомії, після того як зареєстровано випадки пригнічення дихання, в тому числі зі смертельним кінцем.

Положення 15 А. Контроль післяопераційної кровотечі

Клініцисти повинні спостерігати пацієнтів після тонзилектомії та документувати в медичній картці наявність або відсутність первинної та вторинної кровотечі.

Положення 15 В. Кількість пацієнтів з післяопераційними кровотечами

Клініцисти повинні визначати хоча б щорічно кількість пацієнтів, у яких виявляли первинну та вторинну кровотечу внаслідок тонзилектомії.

Мета цієї рекомендації — контроль власної документації лікаря, оцінка власних результатів для зменшення кількості післяопераційних ускладнень та вдосконалення хірургічної техніки.

Визначено, що фактори ризику, які впливають на ризик виникнення післяопераційної кровотечі: вік пацієнта, чоловіча стать, паратонзилярний абсцес в анамнезі, часті рецидиви гострого тонзиліту.

Кровотеча, що виникла протягом 24 год і пов’язана із хірургічним втручанням (тонзилектомія), визначається як первинна і спричинена травмою артерії. Вторинна кровотеча виникає впродовж >24 год (як правило 5–10-та доба) і зазвичай пов’язана з відторгненням струпа.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Mitchell R.B., Archer S.M., Ishman S.L. et al. (2019) Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (update). Otolaryngol Head Neck Surg., 160(Suppl. 1): S1–S42.

Анастасія Маркович