Рак поджелудочной железы: обновленные рекомендации 2018 г.

Общие вопросы

Представленные рекомендации являются адаптированной версией для обновленных рекомендаций по лечению рака поджелудочной железы, выпущенных в 2015 г. Европейским обществом медицинской онкологии (Ducreux M. et al., 2015), с уточнениями и дополнениями, сделанными при участии Национальной сети комплексной диагностики рака (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) (NCCN Guidelines, 2018) в сентябре 2018 г. Приводимое краткое изложение вышло в редакции Льюиса Дж. Роуза (Lewis J. Rose), доктора медицинских наук, доцента кафедры медицинской онкологии отделения региональной онкологической помощи Онкологического центра Киммел при Университетской больнице Томаса Джефферсона (США). Краткое изложение опубликовано на ресурсе «Medscape».

Рак поджелудочной железы является четвертой по значимости причиной смерти от рака. На его долю приходится 7% всех случаев смерти от рака.

Во всем мире рак поджелудочной железы занимает 13-е место по частоте и 8-е место как причина смерти. В большинстве стран заболеваемость составляет 8–12 случаев на 100 тыс. человек в год.

Приблизительно 75% всех карцином поджелудочной железы развиваются в ее головке. Остальные представлены в теле (15–20%) и хвосте (5–10%) поджелудочной железы. Средний риск развития рака поджелудочной железы в течение жизни составляет 1 на 67.

Ранняя диагностика рака является трудной, а зачастую невыполнимой задачей. На момент установления диагноза у 52% пациентов, как правило, имеются отдаленные метастазы, а у 26% — вовлечены регионарные лимфатические узлы.

Аденокарцинома протокового эпителия является наиболее частой формой рака поджелудочной железы, составляя 80% всех случаев. Однолетняя выживаемость после установления диагноза составляет всего 28%, а 5-летняя — менее 7%.

Курение является наиболее значимым фактором риска развития рака поджелудочной железы. Среди прочих причин — сахарный диабет и хронический панкреатит. Более 30% пациентов с сахарным диабетом и 4% — с хроническим панкреатитом имеют высокий риск отдаленной перспективы развития рака поджелудочной железы.

Относительный риск рака поджелудочной железы при наследственном панкреатите повышается в более чем 50 раз, а совокупный риск рака поджелудочной железы у лиц в возрасте старше 70 лет составляет 40%. При этом совокупный риск повышается до 75% у лиц, чья семья имеет паттерн наследования по отцовской линии.

Генетическая предрасположенность выявляется у 5–10% пациентов с карциномой поджелудочной железы и хорошо изучена. Из этих опухолей у 80–95% отмечают мутации гена KRAS2; у 85–98% — мутации, делеции или гиперметилирование в гене CDKN2; у 50% — мутации в р53, у около 55% — гомозиготные делеции или мутации в Smad4.

Несмотря на обширные знания, полученные при изучении рака поджелудочной железы, на молекулярном уровне этиопатогенез заболевания окончательно не установлен. Тем не менее абсолютно доказано, что по возможности секвенирования опухолей человека рак поджелудочной железы является генетически сложным и гетерогенным заболеванием. Кроме того, длительный период от раннего до клинически выраженного заболевания (в среднем — 21,2 года) позволяет накапливать сложные генетические изменения, что, вероятно, объясняет факт часто развивающейся устойчивости к химио- и лучевой терапии. Унаследованные расстройства, повышающие риск рака поджелудочной железы, включают наследственный панкреатит, множественную эндокринную неоплазию, наследственный неполипозный ректальный рак и синдром Гарднера, семейную атипичную множественную меланому, синдром Гиппеля — Линдау и мутации зародышевой линии в генах BRCA1 и BRCA2.

Общие рекомендации

Скрининг

Рекомендации по скринингу рака поджелудочной железы разработали следующие организации:

1. Целевая группа по профилактическим услугам США (United States Preventive Services Task Force — USPSTF).

2. Американская академия семейных врачей (American Aca­demy of Family Physicians — AAFP).

3. Международный консорциум по скринингу рака поджелудочной железы (International Cancer of Pancreas Screening Consortium — CAPS).

USPSTF не выявила каких-либо доказательств того, что скрининг рака поджелудочной железы эффективен в целях достижения снижения смертности. В связи с этим не рекомендуется проводить рутинный скрининг у бессимптомных взрослых пациентов, а именно: пальпацию живота, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и определение серологических маркеров. Рекомендации AAFP совпадают с рекомендацией USPSTF. При этом необходимо отметить, что USPSTF не рассматривал возможности скрининга лиц с высоким риском рака поджелудочной железы!

В 2012 г. CAPS в составе 49 междисциплинарных экспертов подготовил согласованные рекомендации по скринингу рака поджелудочной железы. В них, в частности, не рекомендуют проводить рутинно скрининг, используя эндоскопическое УЗИ брюшной полости (ЭУЗИБП) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ)/магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРТХГ) у следующих групп лиц высокого риска:

• Наличие двух и более кровных родственников и как минимум одного родственника первой линии с раком поджелудочной железы.
• Носителей мутаций гена p16, PALB2 или BRCA2 и наличие родственника первой линии с раком поджелудочной железы.
• У лиц с синдромом Пейтца — Егерса (Peutz — Jeghers).
• У лиц с синдромом Линча и наличие родственника первой линии с раком поджелудочной железы.

При этом необходимо учитывать, что несмотря на обоснованные рекомендации, многие пациенты при наличии подтвержденной мутации гена p16, PALB2 или BRCA2 даже при отсутствии родственников, имевших или имеющих рак поджелудочной железы, настаивают на проведении обследования.

Не выработав единой точки зрения относительно оптимального подхода к терапии выявленных отклонений, приемлемого возраста для скрининга и его частоты, группа экспертов была едина во мнении по поводу достижения успеха в лечении при раке поджелудочной железы. При этом подчеркивается, что наиболее успешным лечение может быть при выявлении заболевания во время скрининга на стадии T1N0M0 маргинально-негативного рака поджелудочной железы и выраженных диспластических предраковых поражений (интраэпителиальная неоплазия поджелудочной железы и папиллярная слизистая опухоль внутрипротокового отдела).

Роль и значимость определения опухолевых маркеров рака поджелудочной железы

В обновленных рекомендациях Американское общество клинической онкологии (ASCO, 2006) расширило сферу использования определения опухолевых маркеров при раке желудочно-­кишечного тракта, включив CA 19-9 в качестве маркера рака поджелудочной железы. Они следующие:

• CA 19-9 наименее чувствителен к небольшим, ранним стадиям рака поджелудочной железы, и неэффективен для раннего выявления рака поджелудочной железы или для скрининга.
• Только на основании выявленного повышения уровня маркера CA 19-9 не рекомендуется делать заключение об операбельности рака поджелудочной железы.
• Повышение уровня CA 19-9 в послеоперационный период может свидетельствовать о рецидиве заболевания и требует подтверждения состояния процесса с помощью визуализации и/или биопсии.
• Уровень маркера CA 19-9 необходимо определять в начале лечения местно-распространенного метастатического рака поджелудочной железы и каждые 1–3 мес в период активного лечения; последовательное повышение его уровня в сыворотке крови может быть признаком прогрессирования заболевания, что требует дополнительного обследования для подтверждения состояния процесса.
• Необходимо иметь в виду, что 5–10% пациентов имеют сниженную функцию продукции СА 19-9 из-за ферментной недостаточности, что сопровождается низким титром маркера в крови; мониторинг в этой ситуации оказывается бесполезным.
• В рекомендациях Европейского Союза по медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology — ESMO) и NCCN предлагается определять уровень CA 19-9 в сыворотке крови пациентов, имеющих рак поджелудочной железы, после хирургического удаления перед проведением адъювантной терапии для контроля эффекта лечения и последующего наблюдения и возможного выявления рецидива.

Сахарный диабет как фактор риска

Длительно болеющие сахарным диабетом пациенты имеют высокий риск развития аденокарциномы поджелудочной железы (заключение NCCN) и может рассматриваться как фактор повышенного риска неоплазии поджелудочной железы. В руководстве также отмечается связь между внезапным появлением сахарного диабета 2-го типа у лиц в возрасте старше 50 лет и вновь выявленным раком поджелудочной железы.

В связи с этим NCCN рекомендует врачам иметь повышенную настороженность выявления рака поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом, имеющих нехарактерную клиническую картину или симптоматику, внезапную и беспричинную потерю массы тела и нехарактерные болевые ощущения в животе.

Диагностика

Рекомендации ESMO и NCCN

Для улучшения качества диагностики ее необходимо проводить с привлечением мультидисциплинарной команды на базе многопрофильных центров, имеющих большой опыт и выполняющих значительный объем визуализирующих КТ- или МРТ-обследований поджелудочной железы:

• УЗИ брюшной полости для первичного обследования.
• ЭУЗИБП, мультидетекторная компьютерная томография, усиленная контрастированием (MДКТК), и МРТ, дополненная МРТХГ.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) только для устранения обструкции желчных протоков.
• ЭРХПГ и стентирование желчных путей следует проводить только при отсутствии условий для выполнения радикального оперативного вмешательства (паллиативная процедура).
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не рекомендуется для диагностики.
• Проведение биопсии поджелудочной железы рекомендуется только тогда, когда данные визуализирующих обследований неоднозначны или недостаточны для окончательного вывода; биопсию предпочтительно выполнять под контролем УЗИ и по возможности не проводить чрескожной биопсии.
• Метастатические поражения могут быть подвергнуты биопсии чрескожно под УЗИ- или КТ-контроле либо ЭУЗИБП.

Дополнения NCCN

• Для повышения степени визуализации показано проведение многослойного тонкосрезового КТ-обследования с трехфазным контрастированием; различие в контрастном усилении является самым высоким во второй фазе, что позволяет разграничить гиподенсированное поражение от непораженной части поджелудочной железы.
• Контрастная МРТ показана при невозможности проведения КТ-обследования, но никоим образом как исследование более высокого качества разрешения; в то же время его проведение обосновано у пациентов высокого риска.
• ПЭТ/КТ не заменяет высококачественной многослойной КТ с трехфазным контрастированием, но она достаточно информативна для визуализации небольших метастатических отсевов.
• При отсутствии ткани в поджелудочной железе при проведении КТ по указанному протоколу рекомендуется УЗИ перед проведением каких-либо других дополнительных обследований. Его высокая информативность позволяет в 80% случаев правильно определить стадию заболевания и с высокой точностью определить степень вовлечения воротной (ВВ) или верхней брыжеечной вены (ВБВ) в патологический процесс.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУЗИБП имеет более высокий профиль безопасности и меньший риск обсеменения брюшины злокачественными клетками по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией под контролем КT. ЭУЗИБП лучше, чем КТ, для выявления аномальных лимфатических узлов вокруг поджелудочной железы и чревного ствола, а попутная биопсия позволит, исходя из цитологического заключения, документировать метастатическое поражение в суггестивных лимфатических узлах.

Лапароскопия обоснована у пациентов, которые соответствуют любому из следующих критериев:

• Уровень CA 19–9 >150 Ед./мл.
• Асцит с минимальным количеством выпота.
• Опухоль в теле поджелудочной железы.
• Размер опухоли погранично резектабельных размеров.
• Опухоль размером >3 см.
• Лимфаденопатия общего желчного протока.

Пациентам с погранично резектабельными размерами опухоли, которым планируется проведение неоадъювантной химио­терапии, с целью уменьшения объема новообразования перед предстоящей плановой хирургической операцией — лапароскопия не является обязательной процедурой.

Оценка локального статуса и его влияние на принятие решения

Состояние операбельности (общий подход к оценке)

NCCN приняла критерии для определения состояния резектабельности опухоли поджелудочной железы, которые также одобрены ESMO. Для этого выявленное образование должно соответствовать следующим критериям:

• Отсутствие отдаленных метастазов.
• Отсутствие признаков деформации ВБВ или ВВ.
• Жировые плоскости вокруг чревного ствола, печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии должны быть полностью удалимы ВБВ.

Пограничные резектабельные опухоли включают следующее:

• Отсутствие отдаленных метастазов. Вовлечение в процесс ВБВ или ВВ с выраженной деформацией, сужением или окклюзией просвета сосуда проксимальнее или дистальнее от основного, что позволяет проводить резекцию и замену пораженного участка.
• Стенка гастродуоденальной артерии не имеет аневризматических расширений по ходу в направлении чревного ствола.
• Опухоль окружает ВБВ <180^.

Первичная хирургическая резекция опухоли и удаление регионарных лимфатических узлов показано при соответствии следующим критериям (ASCO):

• Нет клинических признаков метастазирования.
• Состояние операбельности с учетом сопутствующей коморбидности дает возможность пациенту перенести вмешательство.
• Отсутствие радиографически подтвержденной связи между первичной опухолью поджелудочной железы и брыжеечной сосудистой сетью.
• Уровень CA 19–9 соответствует местно-локализованному процессу.

Определение стадии заболевания

После определения наличия опухоли поджелудочной железы с помощью визуализирующих методов проблема операбельности является ключевой и определяется, как правило, размером и степенью распространенности опухолевого процесса. Таким образом, опухоли поджелудочной железы различают как: операбельные, неоперабельные и имеющие пограничное состояние. В большинстве случаев пограничное состояние — весьма условное определение и зависит от умения и навыков оперирующего хирурга и общего состояния оперируемого пациента. В конечном итоге только у 20% всех пациентов, имеющих рак поджелудочной железы, отмечают легкоудаляемые опухоли без признаков местного метастазирования. При этом неполное удаление карциномы поджелудочной железы бесполезно и с точки зрения выживаемости. Поэтому очень важна дооперационная оценка операбельности опухоли, дабы избежать ненужного вмешательства. Стадия заболевания определяется, исходя из классификации TNM с изменениями, предложенными Американским объединенным комитетом по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC) в 2002 г.

Стадия опухолей поджелудочной железы по AJCC выглядит следующим образом:

Опухоль (T)

• TX — первичная опухоль не может быть выявлена
• T0 — нет признаков первичной опухоли
• Tis — карцинома in situ
• T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой размером ≤2 см в наибольшем измерении
• T2 — опухоль ограничена поджелудочной железой размером >2 см в наибольшем измерении
• T3 — распространение опухоли за пределы поджелудочной железы (двенадцатиперстная кишка, желчные протоки, ВВ или ВБВ), но без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
• T4 — опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию

Регионарные лимфатические узлы (Н)

• NX — регионарные лимфатические узлы не вовлечены
• N0 — нет регионарного метастазирования в лимфатические узлы
• N1 — метастаз в регионарный лимфатический узел
• Отдаленный метастаз (М)
• MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены
• M0 — нет отдаленных метастазов
• М1 — отдаленные метастазы

Стадия рака поджелудочной железы в итоге выглядит следующим образом:

• Ст. 0 — Tis, N0, M0
• Ст. IA — T1, N0, M0
• Ст. IB — T2, N0, M0
• Ст. IIA — T3, N0, M0
• Ст. IIB — T1–3, N1, M0
• Ст. III — T4, любой N, M0
• Ст. IV — T любая, N любой, M1

Первую стадию заболевания, к сожалению, выявляют только у 20% пациентов. Остальные 80% имеют распространенную форму.

Выбор лечебной тактики

Вопреки распространенному мнению о том, что хирургическое удаление опухоли остается основным способом лечения больных раком поджелудочной железы, химио- и радиотерапия играют все возрастающую роль в повышении выживаемости пациентов. Особенно высока ее роль в проведении адъювантной или неоадъювантной терапии при лечении пациентов с неоперабельными формами рака поджелудочной железы.

Как правило, наличие метастатического процесса исключает радикальное хирургическое лечение и рассматривается исключительно как паллиативное вмешательство.

Исторически сложившееся представление о невозможности оперативного вмешательства при вовлечении в патологический процесс сосудистых образований на сегодня является условным противопоказанием. В большинстве случаев современные возможности сосудистой хирургии позволяют осуществить резекцию опухоли с восстановлением сосудистого коллектора с использованием аллогенных материалов. Таким образом, инвазия опухоли в просвет ВБВ или ВВ больше не является абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству.

В то же время попытки восстановления вовлеченных в процесс артерий (верхней брыжеечной, чревного ствола и печеночной артерии) пока представляют определенную проблему на пути к достижению цели. А результаты хирургического вмешательства с восстановлением этих сосудистых образований не показали улучшения выживаемости у оперированных.

Таким образом, предлагаемые варианты хирургического лечения после тщательного анализа имеющихся результатов клинического и инструментального обследования следующие: панкреатодуоденэктомия с сохранением пилоруса или без него; тотальная панкреатэктомия; дистальная панкреатэктомия.

Рекомендации NCCN по принятию решения о резектабельности опухоли должны основываться не только на учете степени вовлеченности окружающих структур и распространенности опухолевого процесса, но и на заключении мультидисциплинарного консенсуса врачей центра, имеющего большой опыт лечения больных раком поджелудочной железы.

Подчеркивая важность полного удаления опухоли и влияние радикализма на отдаленную выживаемость, ESMO также рекомендует придерживаться данной тактики при хирургическом вмешательстве. При этом подчеркивается, что полная хирургическая резекция является единственным потенциально излечивающим методом, сопровождаясь общей 5-летней выживаемостью 10–20%.

Общие указания

Рекомендации ESMO

• Кроме хирургического, оптимальное симптоматическое лечение может играть главную роль при метастатической болезни; пациентам может потребоваться операция стентирования или шунтирования при механической желтухе или непроходимости желудка.
• Роль химиотерапии ограничена.
• Гемцитабин имеет небольшое преимущество относительно повышения выживаемости по сравнению с болюсным введением 5-фторурацила.

Неоперабельная форма рака. Наиболее целесообразные методики вмешательства

• Радиочастотная абляция.
• Необратимая электропорация (нанонож).
• Стереотаксическая радиотерапия тела (СТРТ).
• Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук.
• ¹²⁵Йод.
• ¹²⁵Йод-криохирургия.
• Фотодинамическая терапия.
• Микроволновая абляция.

Применение данных методов малоинвазивного лечения неоперабельных форм рака поджелудочной железы способно увеличить медиану выживаемости до 25,6. Также отмечены значительные улучшения качества жизни, особенно в группе применения СТРТ.

Рекомендации ESMO для хирургического вмешательства у пациентов с наличием резектабельной опухоли

• Панкреатодуоденэктомия (процедура Уиппла) — операция выбора при опухоли головки поджелудочной железы.
• При опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы обычно выполняют дистальную панкреатэктомию с удалением тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой.
• Целесообразность расширенной лимфаденэктомии не доказана; стандартная лимфаденэктомия с удалением ≥15 пораженных лимфатических узлов обеспечивает адекватную патологическую краевую чистоту.
• Рекомендуется послеоперационная химиотерапия гемцитабином или 5-фторурацилом. Режим химиолучевой терапии рекомендован следующий:

− фольфиринокс с/без последующего химиолучевого облучения;
− гемцитабин + альбуминсвязанный (NAB)-паклитаксел с/без последующего химиолучевого облучения;
− гемцитабин + цисплатин (≥2–6 циклов) с последующим химиолучевым облучением (только для пациентов при наличии мутаций BRCA1/2).

• Пациентам после операции не следует назначать химиотерапию, за исключением клинических испытаний.

Для пациентов с погранично резектабельными опухолями ESMO рекомендует участие в клинических испытания новых препаратов, где это возможно. В противном случае, предоперационная химиотерапия (гемцитабин или фольфиринокс) с последующим химиолучевым облучением и последующим хирургическим удалением опухоли представляется наилучшим вариантом лечения. Рекомендации NCCN также сводятся к возможному проведению хирургической резекции опухоли.

Основные рекомендации по лечению пациентов с локализованным заболеванием

• Решение о лечении должно базироваться на заключении мультидисциплинарного совета докторов.
• Отбор пациентов для хирургического вмешательства должен основываться на вероятности излечения, определении стадии заболевания и краевого распространения опухоли, наличия сопутствующей патологии и возрастом пациента.
• Послеоперационная адъювантная терапия улучшает результаты, но стандарт лекарственных препаратов не установлен. Для пациентов, не получавших предоперационной неоадъювантной терапии, предпочтительны препараты, находящиеся в стадии клинических испытаний, химиотерапия или химиолучевое облучение. Когда выбирается только химиотерапия, гемцитабин предпочтительнее 5-фторурацила/лейковорина; капецитабин следует рассматривать только тогда, когда другие варианты противопоказаны.
• Для пациентов, получивших неоадъювантную терапию, варианты послеоперационной химиотерапии зависят от ответа на неоадъювантную терапию.

Наличие отдаленных метастазов и паллиативная помощь

• Первая линия лечения метастатического рака поджелудочной железы предполагает режим FOLFIRINOX, состоящий из лейковорина, 5-фторурацила, иринотекана и оксалиплатина.
• Режим FOLFIRINOX может быть также предложен пациентам с 0 или І стадией рака поджелудочной железы, благоприятным общим профилем сопутствующей патологии и способных выдержать агрессивный режим лечения. Как альтернатива — гемцитабин + наночастицы NAB-паклитаксела.
• Для пациентов ІІ стадии заболевания или для тех, кто не может перенести агрессивный режим, но желает получить таргетную противораковую терапию, гемцитабин можно назначать отдельно или вместе с капецитабином или эрлотинибом.
• Для пациентов ІІІ стадии или выше с плохо контролируемыми коморбидными состояниями, несмотря на постоянную активную медицинскую помощь, акцент должен быть сделан на оптимизации мер поддерживающей терапии.
• Для пациентов с прогрессирующим состоянием или проявлениями выраженной токсичности при назначении препаратов первой линии гемцитабин + NAB-паклитаксел можно применять в качестве терапии второй линии,
• Если пациенты получали гемцитабин + NAB-паклитаксел в качестве терапии первой линии, 5-фторурацил + оксалиплатин, иринотекан или нанолипосомальный иринотекан можно назначать в качестве терапии второй линии при условии, что пациенты желают и могут терпеть агрессивное лечение.
• Те, кто не переносит агрессивной терапии, могут получать гемцитабин или 5-фторурацил в качестве альтернативы второй линии.
• Если пациенты получают направленную противораковую терапию, они должны пройти КТ для оценки первой реакции на лечение через 2–3 мес после начала терапии.
• Пациентам следует предложить агрессивное лечение для контроля боли и других симптомов, связанных с раком или лечением.

ASCO не выявило данных, позволяющих установить, как долго следует продолжать терапию больных раком или использовать препараты третьей линии при паллиативном лечении.

Рекомендации ESMO для пациентов с прогрессирующим/метастатическим заболеванием

• Для стентирования желчевыводящих путей эндоскопический метод более безопасен, чем чрескожное введение, и так же успешен, как и хирургическая гепатоеюностомия.
• Контроль боли является обязательным и часто требует консультации со специалистом по боли.
• У пациентов с III–IV стадией заболевания с выраженными расстройствами со стороны других органов и систем и прогнозируемо короткой продолжительностью жизни необходимо рассматривать только симптоматическое лечение.
• У пациентов со II стадией и/ или уровнем билирубина, превышающим верхний предел нормы в 1,5 раза, следует рассмотреть возможность монотерапии гемцитабином.
• Пациентам с 0 или I стадией и уровнем билирубина менее чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы следует рассмотреть комбинированную химиотерапию с применением либо фолифинокса, либо комбинации гемцитабина и наб-паклитаксела.
• Эффективность лечения необходимо оценивать каждые 2 мес с помощью сравнительного КТ.

Рекомендации NCCN

• Решение о лечении и резектабельности должны включать вклад междисциплинарной группы специалистов.
• Отбор пациентов для хирургического вмешательства должен основываться на вероятности излечения, определяемой по краям резекции; другие факторы включают сопутствующие заболевания, общее состояние работоспособности и возраст пациента.
• Фолифинокс или гемцитабин + NAB-паклитаксел рекомендуется в качестве терапии первой линии для пациентов с метастатическим или местно-распространенным неоперабельным заболеванием, у которых отмечают ответ на терапию.
• Монотерапия гемцитабином, или паллиативная терапия и лучшая поддерживающая терапия, рекомендуется при метастатическом или местно-распространенном неоперабельном заболевании у симптоматических пациентов с плохим состоянием здоровья.

Паллиативная помощь

Руководящие принципы лечения NCCN

• Эндоскопическое размещение стентов в желчных протоках для устранения механической непроходимости желчных протоков.
• Применение энтерального стентирования для устранения нарушения выхода из желудка.
• Рассмотрение лучевой терапии с/без химиотерапии для уменьшения выраженности болевых ощущений.
• Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности.
• Низкомолекулярный гепарин является предпочтительным по сравнению с варфарином для лечения при тромбоэмболических осложнениях.

Руководства ESMO по паллиативной помощи рекомендуют морфин в качестве лекарственного средства для купирования боли. Парентеральное или трансдермальное введение можно рассматривать для пациентов с нарушениями глотания или желудочно-кишечными обструкциями. Больным с плохой переносимостью опиоидов рекомендуется чрескожная блокада чревного ствола.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Список использованной литературы

• Ducreux M., Cuhna A. Sa., Caramella C. et al. (2015) Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann. Oncol., 26(Suppl. 5): v56–v68 (doi.org/10.1093/annonc/mdv295).
• NCCN Guidelines (2018) National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma. JNCCN (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf). Version 2.2018, July 10, 2018; Accessed September 8, 2018.

Александр Осадчий