Гамбург, Ганновер, Дюссельдорф и другие города Германии 23 января 2019 г. были охвачены заранее спланированной акцией протеста. Более тысячи врачей и психотерапевтов таким образом выразили свое недовольство положениями закона об ускорении доступа к консультациям и улучшении снабжения (Terminservice und Versorgungsgesetz — TSVG), предложенными федеральным министром здравоохранения Йенсом Спаном (Jans Spahn). Незадолго до этого TSVG, согласованный в первом чтении, прошел очередное слушание в Бундестаге. Протестующие недовольны вмешательством министерства в их врачебное самоуправление. Что же несут предложенные новеллы, и не маскируют ли подобные шумные акции реальное противостояние с какими-то сильными игроками, чьи интересы нарушает законопроект?
Основными целями TSVG, сообщает сообщество больничных касс (Allgemeine Ortskrankenkassen — АОК), являются ускорение доступа к помощи за счет быстрого распределения застрахованных между провайдерами и улучшение обслуживания в сельских регионах. Для этого планируют дополнительное выделение 600 млн евро. Кроме того, собираются профинансировать в объеме 570 млн евро протезирование в стоматологии.
Федеральное правительство хочет отменить контрактные взаимоотношения с отдельными фондами медицинского страхования. В организационном плане также важно усиление роли федеральных земель в работе Федерального объединенного комитета (Gemeinsamer Bundesausschuss — G-BA). Они должны получить тот же статус, что и представители пациентов, на консультациях G-BA. Напомним, что в круг полномочий комитета входит принятие решений относительно возмещения стоимости услуг здравоохранения, определение ценовых кластеров, подготовка клинических руководств и т.д. Теперь министерство тоже намерено в соответствии с законодательством включать новые методы обследования и лечения в обязательное медицинское страхование, а также отклонять решения G-BA. Для этого ведомство Й. Спана намерено использовать опыт медицинских обществ и групп пациентов, а в будущем собирать собственные данные и давать экспертные заключения.
Также предусмотрено внедрение электронной медицинской карты (eGK) с бесконтактным интерфейсом в процедуре TSVG, что изначально было запланировано отдельным законом в срок до 23 ноября 2018 г.
Сервисные компании, создаваемые ассоциациями больничных касс (KVen и KZVen), которые до настоящего времени организовывали только консультации врачей-специалистов, планируют уполномочить назначать встречи с семейными врачами и педиатрами, а также помогать в поиске постоянных врачей для семей и детей. Период ожидания до даты встречи с врачом, как правило, может продолжаться не более 4 нед, а посредничество при направлении — не более недели. Об острых и чрезвычайных ситуациях сервисные компании должны сообщать непосредственно в кабинет врача или, при необходимости, в отделение неотложной помощи в течение рабочего дня. Быстрое реагирование на угрожающие жизни чрезвычайные ситуации будет реализовано посредством центра экстренного вызова через телефонный номер 112. Сервисные компании также примут участие в создании системы совместных центров неотложной помощи, доступных через общенациональный телефонный номер 116117.
Запланировано и централизованное внедрение с сертификацией необходимого программного обеспечения, онлайн-приложения для планирования встреч с врачами посредством интернета и смартфонов.
Кроме того, в системе общеобязательного страхования врачи должны больше времени уделять консультациям. Существующий минимум — 20 ч в неделю — следует увеличить как минимум до 25 ч. Специализированные группы неотложной помощи с участием офтальмологов, гинекологов, ортопедов и отоларингологов должны предусматривать как минимум 5 ч в неделю консультаций без предварительной записи. При этом визиты на дом учитывают при расчете рабочего времени. Дополнительные часы консультаций, посредничество семейного врача при контактах со специалистами, дистанционные консультации, посещения на дому в сельской местности — для всех этих обязанностей предусмотрено финансовое сопровождение. Также планируют систему региональных доплат с широким охватом, включающим не только удаленные сельские районы, как раньше.
Предусмотрено также создание новой арбитражной коллегии для разрешения конфликтов между медицинскими страховыми компаниями, врачами и клиниками, инновации в специализированной амбулаторной паллиативной помощи (SAPV) и введение электронной истории болезни пациента.
Что же так взволновало в проекте TSVG врачей, которые массово в тот день не вышли на работу? «Федеральный министр здравоохранения Йенс Спан хочет грубо вмешаться в законы нашей медицинской деятельности. Нам это не нравится», — эти слова своего председателя Виланда Дитриха (Wieland Dietrich) приводит ассоциация Независимых медиков (Freie Ärzteschaft — FÄ) в размещенном на сайте пресс-релизе.
TSVG не сокращает время ожидания медицинских посещений и не улучшает качество обслуживания. Напротив, в крайне неблагоприятном положении окажутся хронически больные люди, регулярно нуждающиеся в медицинской помощи, поскольку предпочтение при назначении приемов надо будет отдавать «новым» пациентам. «Нам не нужно больше давления, но больше врачей и стимулов», — объясняют свою позицию организаторы протеста. Они также считают, что цифровая дистрибуция медицинских услуг дискриминирует хронически больных и пожилых людей, не имеющих доступа к технологиям.
Большое возмущение вызывает также требование о предоставлении как минимум 25 ч консультаций в неделю вместо ранее условленных 20 ч. Заместитель председателя FÄ Аксель Бруннграбер (Axel Brunngraber) из Ганновера возмущен: «Это создает впечатление, что врачи ленивы, и их нужно заставить встать и что-то делать. Но они и так работают в среднем по 52 ч в неделю. Министр Й. Спан опорочил своим требованием все наше профессиональное сообщество».
Еще одним поводом для беспокойства врачей являются планы по внедрению телематической инфраструктуры (TI) в обеспечение удаленных консультаций, а также внедрение электронной карты пациентов, предусмотренной законом. Многие врачи не хотят участвовать в цифровых проектах: «Мы должны хранить секреты наших пациентов, это наша профессиональная обязанность», — подчеркивают лидеры протеста. Кража данных, как это уже происходит с политиками, должна быть абсолютно исключена из медицинской повестки дня.
Представляя закон, министр отметил, что TSVG должен принести пациентам конкретные и ощутимые улучшения в повседневной жизни, однако, по мнению критиков закона, он не решает растущие проблемы с доступностью медицинской помощи. Врачи опасаются, что TSVG «свяжет по рукам и ногам» их профессиональное самоуправление и задавит бюрократической нагрузкой. Хотя закон имеет правильную цель, он ведет нас по неправильному пути, — подчеркивает пресс-секретарь FÄ.
Перераспределение полномочий и приоритетов внутри системы, например от G-BA — федеральным землям, больничных касс — объединениям страховщиков, не может не вызывать некоторую напряженность. Но, будучи грамотно организована, подобная встряска может пробуждать к жизни дремлющие до поры до времени резервы системы. Возможно, такой решительный и нелицеприятный подход традиционно близок организаторам немецкого здравоохранения. Один из них, бывший «серый кардинал» министерства, в одном из интервью привел высказывание своего учителя: «Единственный способ хорошо организовать и финансировать здравоохранение — менять систему каждый второй год, чтобы никто не ощущал самодовольства, никто не чувствовал себя в безопасности».
Дарья Полякова
по материалам aok–bv.de;
freie–aerzteschaft.de; www.ndr.de; www.bdc.de
