Печеночная энцефалопатия является распространенным и разрушительным нейропсихиатрическим осложнением острой печеночной недостаточности или хронического заболевания печени. Печеночная энцефалопатия может быть разделена на три широкие группы:
- тип А, возникающий при острой печеночной недостаточности;
- тип B, который отмечают при портосистемном шунтировании в отсутствие гепатоцеллюлярного заболевания;
- тип C встречается при хронических заболеваниях печени.
Спектр симптомов простирается от субклинического синдрома, который может не быть клинически очевидным (ранняя стадия, «минимальная» или скрытая печеночная энцефалопатия), до полномасштабных психоневрологических проявлений, таких как когнитивные нарушения, спутанность сознания, замедление речи, нарушение мелкой моторики, астериксис, периферическая нейропатия, клонус, положительный симптом Бабинского, поза децеребрационной и декортикационной ригидности, судороги, экстрапирамидные симптомы и кома. Психическое состояние у пациентов с данным осложнением можно оценить по критериям Вест-Хейвена (West Haven), которые представлены в табл. 1.
| Критерии Вест-Хейвена | ISHEN | Описание | Предложенные рабочие критерии | Комментарии |
|---|---|---|---|---|
| Норма | Энцефалопатии нет | Проверено и доказано, что все в норме | ||
| Минимальная | Скрытая | Психометрические или нейропсихологические изменения тестов по изучению скорости психомоторных реакций исполнительных функции или нейрофизиологические изменения без клинических признаков психических изменений | Отклонения от нормы результатов установленных психометрических или нейропсихологических тестов без клинических проявлений | Не существует универсальных критериев диагностики Требуются местные стандарты и экспертиза |
| Стадия I |
>
|
Несмотря на удовлетворительную ориентированность во времени и пространстве (см. ниже), при клиническом осмотре пациентов или при их осмотре опекунами выявляются некоторые нарушения когнитивных/поведенческих функций | Клиническая картина различается от случая к случаю | |
| Стадия II | Явная |
>
|
Дезориентация во времени (по крайней мере три из нижеперечисленных временных параметров пациенты указывают неправильно: дата, день недели, месяц, время года или год) ± другие упомянутые симптомы | Клиническая картина различна, но в определенной степени воспроизводима |
| Стадия III |
>
|
Дезориентация также в пространстве (по крайней мере три из нижеперечисленных места пациенты указывают неправильно: страна, штат или регион, город или место пребывания) ± другие упомянутые симптомы | Клиническая картина в определенной степени воспроизводима | |
| Стадия IV | Кома | Пациент не реагирует даже на болевые раздражители | Коматозное состояние, как правило, воспроизводимо | |
Патогенез печеночной энцефалопатии
Патогенез печеночной энцефалопатии является многофакторным. Накопление аммиака из кишечника и других источников из-за нарушения печеночного клиренса или портосистемного шунтирования может обусловить накопление глутамина в астроцитах головного мозга, их набухание, которое приводит к дисфункции митохондрий, разрыву гематоэнцефалического барьера и в конечном итоге — к дисфункции нейронов.
Описано несколько усугубляющих факторов печеночной энцефалопатии, таких как ацидоз, алкалоз, запор, использование диуретиков, дегидратация, желудочно-кишечное кровотечение, гипонатриемия, инфекция, избыток белка, почечная декомпенсация, использование седации и травма.
Печеночная энцефалопатия связана со значительно повышенной смертностью среди пациентов с заболеваниями печени, в том числе тех, которые ожидают трансплантации печени.
Менеджмент печеночной энцефалопатии
Менеджмент печеночной энцефалопатии включает устранение потенциальных провоцирующих факторов, медикаментозную терапию для снижения выработки и всасывания аммиака из кишечника, а также хирургические вмешательства.
Ацетил-L-карнитин — это сложный эфир L-карнитина и ацетата, который синтезируется в мозге, печени и почках с помощью фермента ацетил-L-карнитинтрансферазы.
Карнитин является важным диетическим компонентом, который действует как переносчик жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий. Печень является центральным органом метаболизма карнитина и распределения карнитина в организме. Поэтому неудивительно, что метаболизм карнитина нарушается у пациентов с определенными типами хронических заболеваний печени.
Теоретически ацетил-L-карнитин может быть эффективным вмешательством для лечения пациентов с печеночной энцефалопатией с помощью двух механизмов: во-первых, увеличение синтеза мочевины приводит к снижению уровня аммония в крови и мозге; во-вторых, ацетил-L-карнитин, транспортируемый через гематоэнцефалический барьер и накапливающийся в спинномозговой жидкости и головном мозге, облегчает поглощение ацетил-кофермента A в митохондриях во время окисления жирных кислот, увеличивает выработку ацетилхолина и стимулирует мембранный синтез фосфолипидов. Все эти механизмы могут обеспечить субстратный резервуар для производства клеточной энергии, тем самым предотвращая чрезмерную гибель нейрональных клеток.
Исходя из перспективы использования экзогенного карнитина у пациентов с декомпенсированной патологией печени, исследователи из Валенсии, Венесуэла, провели поиск в Кокрейновском реестре контролируемых исследований гепатобилиарной группы (Cochrane Hepato‐Biliary Group Controlled Trials Register), Кокрейновском центральном реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS и Science Citation Index до 10 сентября 2018 г. включительно. Результаты систематического обзора опубликованы 5 января 2019 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Авторы определили 5 рандомизированных клинических исследований с 398 участниками. Все исследования включали только пациентов с циррозом печени как основной причиной печеночной энцефалопатии. Эффективность ацетил-L-карнитина по сравнению с плацебо оценивали на фоне стандартного лечения пациентов (например антибиотики, лактулоза). Ни одно из исследований не спонсировано фармацевтической промышленностью.
Качество жизни
Исследователи оценивали качество жизни через 90 дней по краткому опроснику качества жизни SF-36 (The Short Form-36) (от 0 до 100 баллов (чем выше, тем лучше)).
Что касается физического функционирования, средняя разница между группой ацетил-L-карнитина и плацебо составила 7,90 балла; относительно общего состояния здоровья — 6,20 балла, жизнеспособности — 2,80 балла, социального функционирования — 2,90 балла (очень низкое качество доказательств), что свидетельствует об отсутствии весомой разницы.
Усталость
В исследовании с участием 121 человека оценивали усталость — умственную или физическую. Исследователи изучили усталость, используя тест Уэссли и Пауэлла, на 90-й день.
С точки зрения умственной усталости у людей с печеночной энцефалопатией легкой степени тяжести среднее различие между ацетил-L-карнитином и плацебо составило –0,80 балла, а у лиц со средней степенью тяжести достигло –0,40 балла (61 участник; 1 исследование).
Для физической усталости у людей с печеночной энцефалопатией легкой степени тяжести средняя разница составляла 0,20 балла (очень низкое качество доказательств).
Нежелательные явления
Метаанализ двух исследований показал отсутствие эффекта с точки зрения несерьезных нежелательных явлений при сравнении ацетил-L-карнитина с плацебо (8/126 (6,34%) против 3/120 (2,5%) соответственно (очень низкое качество доказательств)).
Уровень аммония в крови
Метаанализ пяти исследований с 387 участниками подтвердил снижение уровня аммиака в крови в пользу участников, которым назначали ацетил-L-карнитин, по сравнению с участниками, получавшими плацебо (средняя разница составила –13,06 мг/дл. Интервал включал от –25,43 до –0,69, что свидетельствует о том, что примерно у 95% всей популяции истинное снижение аммиака после приема ацетил-L-карнитина будет между –25,43 и –0,69 мг/дл (очень низкое качество доказательств).
Практические рекомендации
Не выявлено четких различий в эффективности между ацетил-L-карнитином и плацебо в отношении качества жизни, утомляемости и несерьезных побочных эффектов. Ацетил-L-карнитин снижает уровень аммиака в крови по сравнению с плацебо.
- Martí-Carvajal A.J., Gluud C., Arevalo-Rodriguez I., Martí-Amarista C.E. (2019) Acetyl-L-carnitine for patients with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD011451.
Маргарита Марчук
