Генітальний герпес: європейські рекомендації з діагностики та лікування

Клінічні особливості герпесвірусної інфекції

Первинне інфікування вірусом простого герпесу 1-го (herpes simplex virus — HSV-1) або 2-го типу (HSV-2) може мати безсимптомний перебіг або призводити до клінічних проявів. Тільки третина хворих мають клінічну маніфестацію інфікування. У клінічній практиці виділяють такі варіанти перебігу герпетичної інфекції, зумовленої HSV-1/2: герпетичне ураження слизових оболонок, ока, шкіри (наприклад герпетична екзема), генітальний герпес, ураження центральної нервової системи, вісцеральні форми ураження та генералізований герпес. HSV-1 прийнято називати «лабіальний герпес», HSV-2 — «генітальний герпес», однак 10–15% випадків генітального герпесу зумовлено HSV-1.

Ризик передачі найвищий в період висипань на шкірі або слизових оболонках. Також не виключається можливість передачі вірусу з секретом зі статевих шляхів при субклінічній формі хвороби. Ефективність використання презервативів для запобігання статевому шляху передачі офіційно не підтверджено.

Особливості клінічної та лабораторної діагностики генітального герпесу

Клінічна діагностика: діагноз підтверджується на основі наявності типових везикульозних уражень, які можуть локалізуватися на статевих губах, кліторі, в зоні задньої спайки, навколо анального отвору і в прямій кишці.

Лабораторна діагностика:

1. Лабораторне підтвердження рекомендується у всіх пацієнтів з підозрою на генітальний герпес, використовуючи методи, які безпосередньо демонструють наявність вірусу в статевих органах (урогенітальний (у/г) зіскрібок) (Ib, A).

2. Безсимптомним пацієнтам не рекомендується проводити у/г зіскрібок, оскільки він навряд чи підтвердить статус носія (Ib, A).

3. Виявлення ДНК HSV вважається золотим стандартом діагностики (Ib, A).

4. Методи виявлення вірусного антигену, такі як прямий імунофлуоресцентний та імуноферментний аналіз, як правило, не рекомендуються (Ib, A).

5. Безсимптомним пацієнтам не рекомендується серологічна діагностика, але вона може бути корисною у таких груп пацієнтів (IV, C):

• історія повторних або атипових захворювань статевих органів, коли прямі методи виявлення вірусів були негативними (III, B; наявність негативного тесту на виявлення IgG HSV-2 та позитивного на IgG HSV-1 не підтверджує роль HSV-1 як етіологічного фактора рецидивуючого атипового захворювання статевих органів);
• перший епізод генітального герпесу, коли проводиться диференційна діагностика між первинним інфікуванням і безсимптомним перебігом (при первинному інфікуванні відсутні IgG HSV, сероконверсія спостерігається через 90 днів);
• сексуальні партнери хворих на генітальний герпес, які занепокоєні щодо інфікування. Серодискордантним парам можна порадити стратегії зниження ризику інфікування (Ib, A);
• рекомендовано пройти обстеження безсимптомним вагітним, якщо є історія генітального герпесу у партнера (IIb, B). Серонегативні HSV-1/2 жінки повинні бути проконсультовані щодо стратегій запобігання інфекції під час вагітності;
• тестування IgM до HSV-1/2 не рекомендується в рутинній клінічній практиці.

Обмежені дані свідчать про підвищений ризик перинатальної передачі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) серед HSV-2-серопозитивних ВІЛ-інфікованих жінок. Однак тестування ВІЛ-інфікованих вагітних не є рутинним (IV, C).

Для підтвердження наявності герпесвірусної інфекції в цьому випадку слід використовувати серологічні аналізи: виявлення антитіл проти антигенно унікальних глікопротеїнів gG1 і gG2. Тести на виявлення неспецифічних HSV-антитіл не підтверджують наявність генітального герпесу.

Вестерн-блот є діагностичним золотим стандартом, чутливість цього методу становить >97%, специфічність — більше 98%, але він не є комерційно доступним.

Практичні рекомендації з менеджменту генітального герпесу

Перший епізод генітального герпесу часто пов’язаний з тривалою хворобою. Терапія може бути високоефективною і повинна бути розпочата якомога раніше, базуючись лише на клінічних даних.

1. Противірусні пероральні препарати. Пацієнтам, у яких дебютували клінічні прояви або тривають протягом 5 днів, або все ще формуються нові елементи висипу, слід призначати пероральні противірусні препарати. Слід пам’ятати, що жодна терапія не змінює стадійність генітальної герпесвірусної інфекції.

На період 5–10 днів призначають один з наведених препаратів:

• ацикловір 400 мг тричі на добу;
• ацикловір 200 мг п’ять разів на добу;
• фамцикловір 250 мг тричі на добу;
• валацикловір 500 мг два рази на добу (Ib, A).

2. Топічні препарати не рекомендуються, оскільки вони менш ефективні, ніж пероральні препарати, і до них легко розвивається резистентність (IV, C).

3. Єдиним показанням до застосування внутрішньовенної терапії є неможливість ковтання або виникнення блювання у пацієнта.

4. Безпечне застосування місцевих анестетиків (лідокаїн) можливе в ділянці статевих органів у вигляді гелю або мазі. Бензокаїн, однак, є потужним сенсибілізатором, і його не слід використовувати (IV, C). У жінок з тяжкою дизурією занурення у воду або фізіологічний розчин може полегшити симптоми.

5. Госпіталізація може знадобитися при затримці сечі, менінгізмі, серйозних суб’єктивних симптомах або несприятливих соціальних обставинах. Якщо необхідна катетеризація, має бути розглянуте питання про доцільність надлобкової катетеризації. Суперінфекція є рідкісною, але може ускладнити процес під час 2-го тижня захворювання.

Рецидивуючий генітальний герпес

1. Епізодична противірусна терапія. Пероральний ацикловір, валацикловір і фамцикловір ефективні для зменшення тривалості клінічних проявів на 1–2 дні (Ib, A) і зниження тяжкості рецидивуючого генітального герпесу. Найбільш ефективним є лікування, розпочате протягом 24 год.

Короткий курс терапії повинен бути впроваджений в першу чергу, наприклад:

• ацикловір 800 мг 3 рази на добу протягом двох днів;
• фамцикловір 1 г 2 рази на добу протягом одного дня;
• валацикловір 500 мг 2 рази на добу протягом трьох днів (Ib, A).

Альтернативний п’ятиденний курс передбачає:

• ацикловір 400 мг 3 рази на добу протягом 3–5 днів;
• ацикловір 200 мг 5 разів на добу;
• валацикловір 500 мг 2 рази на добу;
• фамцикловір 125 мг 2 рази на добу.

2. Супресивна терапія (табл. 1, 2). Частота рецидивів, при яких варто почати супресивну терапію, є суб’єктивним питанням. Усі пацієнти, ймовірно, відчують значне зниження частоти рецидивів. Однак у більшості пацієнтів все одно виникатимуть спонтанні рецидиви. Досвід застосування супресивної противірусної терапії найбільш широкий стосовно ацикловіру (Ib, A). Тривале використання не призводить до накопичення токсичності або пошкодження органів. Коригування дози потрібно лише при важких захворюваннях нирок. Регулярний аналіз крові не рекомендується. При прийомі валацикловіру іноді можливий легкий головний біль або нудота.

Управління первинним епізодом HSV-інфекції в імунокомпрометованих і ВІЛ-позитивних пацієнтів

Існує епідеміологічна синергія між HSV та ВІЛ-інфекцією. Вірус простого герпесу активує реплікацію ВІЛ і може сприяти подальшій передачі ВІЛ статевим партнерам. Супресивна терапія інфекції HSV-2 валацикловіром знижує генітальне ВІЛ-інфікування жінок. Рекомендовано швидке ініціювання терапії (табл. 3).

Управління рецидивуючою HSV-інфекцією в імунокомпрометованих і ВІЛ-позитивних пацієнтів

Як клінічна, так і субклінічна реактивація генітального герпесу частіше трапляються у людей з ВІЛ і можуть призвести до стійкого і прогресивного аногенітального ураження слизової оболонки, особливо при кількості клітин CD4 <50/мм³. Герпесвірусна інфекція може бути атиповою з появою гіпертрофічних уражень. Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) знижує частоту клінічних рецидивів, але має менший вплив на безсимптомну вірусну інфекцію.

1. Епізодична противірусна терапія

Цілком імовірно, що 5 днів терапії будуть достатніми для більшості пацієнтів. При поширеному захворюванні може знадобитися подвоєння стандартної дози і продовження терапії понад 5 днів (1b, B).

2. Супресивна терапія

Супресивна противірусна терапія є менш ефективною у людей з ВІЛ, ніж у ВІЛ-негативних осіб, але залишається добре переносимою. Однак терапія може бути призначена пацієнтам з адекватним гальмуванням реплікації ВІЛ та збільшенням кількості CD4-клітин (табл. 4).

Пригнічення HSV для обмеження прогресування ВІЛ

Супресивна противірусна терапія ацикловіром або валацикловіром продемонструвала зниження рівнів віремії ВІЛ. Така стратегія впливу на прогресування ВІЛ може бути корисною для пацієнтів з рівнем CD4-клітин >250/мм³, яким недоступна ВААРТ. Стандарт супресивної дози противірусної терапії (ацикловір 400 мг двічі на добу) підтримуватиме кількість CD4-клітин >250/мм³.

Лікування вагітних з першим епізодом генітального герпесу

I та II триместр. Лікування пацієнток має базуватися на клінічній картині. Рекомендовано призначення перорального ацикловіру у звичайних дозах. За умови, що пологи не відбуваються, вагінальне розродження має очікуватися до терміну запланованих пологів (IV, C).

З 36-го тижня вагітності для запобігання інфікуванню призначають ацикловір по 400 мг 3 рази на добу (Ib, B). Кесарів розтин слід розглядати для всіх жінок, у котрих протягом 6 тиж до пологів були наявні симптоми герпесвірусної інфекції, оскільки ризик проникнення вірусу до немовля під час пологів дуже високий (Ib, B).

Лікування вагітних із рецидивуючим генітальним герпесом (III, B)

Ризик інфікування при рецидивуючому генітальному герпесі дуже низький.

Ранні терміни вагітності

Безперервна або епізодична терапія не рекомендується на ранніх термінах вагітності і її слід уникати.

Пізні терміни вагітності

Симптоматичні рецидиви генітального герпесу під час III триместру, як правило, короткочасні; вагінальне розродження є доречним, якщо на період пологів немає висипань.

Якщо жінка має симптоматичне ураження HSV у терміні від 36 тиж або на початку пологів, необхідно призначити ацикловір по 400 мг 3 рази на добу; така тактика може зменшити термін клінічних проявів HSV-інфекції та необхідність розродження шляхом кесаревого розтину (Ia, A). Якщо при пологах не прогнозується пошкоджень статевих органів, немає показань до кесаревого розтину.

Резистентність до противірусних препаратів

Резистентність до ацикловіру підтверджується, якщо ізоляти потребують концентрації ацикловіру >1–3 мг/л для інгібування. Подібний стан найчастіше пов’язаний з мутацією в гені, що кодує тимі­динкіназу HSV, яка є відповідальною за початкове фосфорилювання ацикловіру до його активної форми, в результаті чого тимідинкіназа або зменшує афінність до ацикловіру, або не синтезується.

Інфекцію частково стійкими штамами іноді можна успішно пролікувати високими дозами ацикловіру та інших нуклеозидів (валацикловір, ганцикловір, фамцикловір), але повністю резистентні до ацикловіру віруси не відповідають на терапію.

Штами з дефіцитом тимідинкінази чутливі до фоскарнету і цидофовіру, які інгібують вірусну ДНК-полімеразу.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Patel R., Kennedy O.J., Clarke E. et al. (2017) European guidelines for the management of genital herpes. Int. J. STD. AIDS, 28(14): 1366–1379.

Маргарита Марчук