Угревая болезнь: что необходимо предложить пациенту?
Acne vulgaris — распространенное заболевание пилосебационной единицы. В США возникает приблизительно у 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет. Угревая сыпь часто встречается и во взрослом возрасте: 26% женщин и 12% мужчин сообщают о появлении сыпи в возрасте старше 40 лет.
Во всем мире угревая сыпь занимают 8-е место по общей распространенности заболеваний, при этом самые высокие показатели отмечают в Западной Европе, Северной Америке и в южной части Латинской Америки.
Патогенез угревой болезни является многофакторным: гиперпродукция секрета сальных желез, гиперкератинизация фолликулярного инфундибулума, воспаление и наличие бактерии Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes). Исследования, проведенные с участием близнецов, показали, что угревая сыпь являются в высшей степени наследуемой.
Современные рекомендации по терапии акне были систематизированы доктором Andrea L. Zaenglein из Медицинского колледжа Пенсильванского государственного университета (Pennsylvania State University College of Medicine), США, и опубликованы 4 октября 2018 г. в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine»).
Топическая терапия акне
Ретиноиды являются комедонолитическими агентами, нормализуют десквамацию в фолликулярном инфундибулуме и обладают противовоспалительными свойствами. В США три ретиноида используются у пациентов с угревой болезнью: третиноин, адапален и тазаротен.
Третиноин
При использовании в качестве монотерапии 0,025% гель третиноина способствовал уменьшению количества поражений примерно на 40% от исходного уровня до 84-го дня.
При проведении фолликулярной биопсии 0,1% крем третиноина приводил к уменьшению микрокомедонов на 50% через 6 нед и на 80% — через 12 нед.
Стандартные препараты третиноина не могут применяться одновременно с пероксидом бензоила.
Адапален
Сравнительные исследования показали, что 0,1% гель адапалена имеет эффективность, аналогичную эффективности геля третиноина 0,025%, но с лучшим профилем безопасности.
В рандомизированном исследовании 0,3% гель адапалена имел более высокую эффективность, чем гель адапалена 0,1% (уменьшение общего количества угрей на 45,3 и 41,8% соответственно).
Адапален является светостойким и может применяться с бензоилпероксидом. Комбинированные препараты 0,3% адапалена и 2,5% геля бензоилпероксида показали более высокую эффективность.
Тазаротен
Показано, что 0,1% гель тазаротена обладает превосходной эффективностью по сравнению с 0,1% гелем адапалена и 0,1% гелем третиноина, однако тазаротен строго запрещен для беременных и кормящих грудью.
Следует помнить, что все ретиноиды обладают легкой фотосенсибилизирующей способностью, поэтому необходимо сочетанное использование солнцезащитного крема.
Антимикробные агенты
Бензоилпероксид эффективен в снижении концентрации C. acnes благодаря высвобождению свободных радикалов кислорода, не вызывая микробную резистентность. Более высокие концентрации (например 10% против 5%) могут привести к усилению раздражения без значительного улучшения антимикробного эффекта.
Антибиотики, прежде всего клиндамицин и эритромицин, также снижают концентрацию C. acnes. Однако широко распространена резистентность бактерий. Таким образом, антибиотики не должны применяться в качестве монотерапии — только в сочетании с другими агентами.
Показано, что комбинация бензоилпероксида с топическим антибиотиком снижает концентрацию устойчивых к антибиотикам штаммов C. acnes и обладает большей эффективностью.
Другие топические препараты
Показано, что противолепрозный 5% гель дапсона обладает клинической эффективностью у пациентов с воспалительными угрями. Часто используется в качестве терапии первой линии у пациентов с чувствительной кожей, у женщин с угревой болезнью с более темными тонами кожи. Тестирование глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы не считается необходимым перед местным применением дапсона даже в группах повышенного риска.
Азелаиновая (дикарбоновая кислота), которая используется у пациентов с угрями преимущественно из-за ее способности уменьшать поствоспалительную гиперпигментацию, также может быть полезной у пациентов с легкими воспалительными и комедональными угрями. Она изменяет аномальную кератинизацию и подавляет рост C. acnes.
Несмотря на очень ограниченные клинические данные, салициловая кислота — комедонолитический агент, который широко доступен для терапии угрей. Считается, что она менее эффективна, чем местные ретиноиды, но имеет приемлемый профиль безопасности.
Системная терапия акне
Пероральные антибактериальные препараты широко используются у пациентов с угревой сыпью, чтобы получить контроль над воспалением при угрях средней и тяжелой степени. Антибиотики следует использовать в сочетании с местными ретиноидами и бензоилпероксидом.
Учитывая опасения, связанные с усугублением антибиотикорезистентности, современные руководства по лечению пациентов с угревой сыпью рекомендуют ограничить применение оральных антибиотиков до 3–4 мес, когда это возможно. Клиническое улучшение должно сохраняться при постоянном применении местного ретиноида с пероксидом бензоила или без него в зависимости от типа поражения.
В клинических исследованиях, оценивающих эффективность комбинированной терапии, общее количество поражений уменьшилось примерно на 60% через 3 мес. В анализе поддерживающей терапии после курса антибиотикотерапии с использованием 0,1% геля адапалена 75% пациентов сохраняли клиническое улучшение при применении одного адапалена по сравнению с 54% тех, кто использовал плацебо-гель.
Как правило, назначают тетрациклины, поскольку они снижают концентрацию C. acnes, а также оказывают противовоспалительное действие, уменьшают деградацию ферментов, являются антиоксидантами, регулируют пролиферацию клеток.
В США миноциклин является наиболее часто применяемым антибиотиком для терапии угревой болезни, за которым следует доксициклин. Тетрациклин используется реже из-за ограниченной биодоступности и необходимости принимать его натощак.
У пациентов с угревой болезнью средней и тяжелой степени применение доксициклина с модифицированным высвобождением в дозе 40 мг/сут показало эффективность, аналогичную эффективности с доксициклином в дозе 100 мг/сут, и оба препарата превосходили плацебо. Побочные эффекты, особенно желудочно-кишечные расстройства, были менее частыми у пациентов, получавших 40 мг/сут, чем у тех, кто получал суточную дозу 100 мг.
Другие антибактериальные препараты, которые применяются для терапии угрей, включают триметоприм + сульфаметоксазол, пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Тем не менее данные неполные относительно их эффективности у пациентов с угревой болезнью, и их использование должно быть ограничено только пациентами, которые не могут принимать тетрациклин.
Гормональная терапия
Показано, что применение комбинированных пероральных противозачаточных средств, содержащих эстроген и прогестин, отличается эффективностью, аналогичной эффективности пероральных антибиотиков, в борьбе с воспалительными поражениями у взрослых женщин с акне, хотя пациентам требуется больше времени для клинического улучшения.
В метаанализе 32 рандомизированных исследований использование комбинированных оральных контрацептивов привело к уменьшению воспалительных элементов на 62% от исходного уровня через 6 мес.
Комбинированные оральные контрацептивы часто используются в качестве терапии второй линии у взрослых или подростков, в том числе с синдромом поликистозных яичников.
Следует помнить, что прогестины первого поколения, такие как норэтиндрон и норгестрел, являются андрогенными и, следовательно, могут усугубить угревую сыпь.
Антиандрогенный спиронолактон
Хотя данные рандомизированных исследований этого агента ограничены, некоторые ретроспективные исследования и данные наблюдений показали, что применение спиронолактона ассоциировано со значительным клиническим улучшением у женщин с угревой сыпью в целом и у подростков с синдромом поликистозных яичников в частности.
Чтобы смягчить побочные эффекты в виде чувствительности груди и нарушения менструального цикла, спиронолактон часто назначают с комбинированным оральным контрацептивом третьего или четвертого поколения. Спиронолактон противопоказан во время беременности из-за возможной феминизации мужского плода.
Гиперкалиемия встречается редко, хотя она вызывает беспокойство у женщин с заболеваниями почек или принимающих калийсберегающие диуретики.
Изотретиноин
Это вещество является системным ретиноидом, эффективно для лечения пациентов с рецидивирующими нодулоцистными угрями. Это также терапия выбора у пациентов с акне от умеренной до тяжелой степени, у которых нет ответа на другую терапию, включая системные антибиотики.
Конкретный механизм действия изотретиноина остается неизвестным, но вещество уменьшает выработку секрета сальных желез, концентрацию C. acnes, воспаление и оказывает сильное комедонолитическое действие.
Изотретиноин обладает тератогенным эффектом, и во всем мире действуют различные программы по профилактике беременности во время приема изотретиноина.
Обычные кожные побочные эффекты изотретиноина включают сухость кожи и слизистой оболочки. Могут наблюдаться повышения уровней триглицеридов в сыворотке крови, а также холестерина липопротеинов низкой плотности и аминотрансфераз, хотя они обычно незначительны. Рутинный контроль липидов и функции печени рекомендуются на исходном уровне и после достижения максимальной терапевтической дозы.
Одной из серьезных проблем является возможная связь между употреблением изотретиноина и депрессией, а также суицидом.
Практические рекомендации терапии угревой болезни
Таким образом, современные рекомендации гласят о необходимости назначения топических агентов сочетанно с системной терапией. Следует начинать комбинированную терапию с местного применения 0,1% геля адапалена или 0,025% крема третиноина по вечерам, безрецептурного бензоилпероксида каждый день и доксициклина в дозе 100 мг/сут.
Пациентам с угревой болезнью следует ограничить умывание до 2 раз в день, использовать мягкие очищающие средства для чувствительной кожи и избегать скрабов.
Если отмечено значительное клиническое улучшение, следует прекратить применение доксициклина через 3 мес и продолжить использование ретиноида и бензоилпероксида для поддерживающей терапии.
Если угревая сыпь плохо контролируется при последующем наблюдении, следует рассмотреть альтернативную терапию, например комбинированный оральный контрацептив со спиронолактоном или без него либо, возможно, изотретиноин.
- Zaenglein A.L. (2018) Acne Vulgaris. N. Engl. J. Med., 379(14): 1343–1352. doi: 10.1056/NEJMcp1702493.
Маргарита Марчук
