Мигрень: рекомендации по лечению и профилактике 2019 года

21 січня 2019 о 16:54
110295

Мигрень — хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся приступами пульсирующей, часто односторонней головной боли, которые усугубляются физической активностью и связаны с фотофобией, фонофобией, тошнотой, рвотой и у многих пациентов — с кожной аллодинией. У ⅓ пациентов развивается мигрень с аурой, которая предшествует или возникает во время некоторых приступов, в то время как приблизительно ¾ пациентов указывают на наличие продромальной фазы до начала головной боли.

Критерии мигрени Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (International Classification of Headache Disorders — ICHD-3)

Эпизодическая мигрень

A. Не менее 5 атак, удовлетворяющих критериям B–D.

B. Приступы головной боли, длящиеся 4–72 ч (без лечения или не реагирующие на лечение).

C. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих 4 характеристик:

1. Одностороннее расположение;

2. Пульсирующий характер;

3. Умеренная или выраженная интенсивность боли;

4. Головная боль усиливается или требует прекращения выполнения обычной физической нагрузки (например ходьба или подъем по лестнице).

D. Во время головной боли как минимум 1 из следующих симптомов:

1. Тошнота и/или рвота;

2. Фото- и фонофобия.

Е. Симптомы не отвечают критериям других диагнозов.

Хроническая мигрень

A. Головная боль (мигренеподобная или по типу головной боли напряжения) ≥15 дней в месяц в течение >3 мес, удовлетворяющая критериям В и С.

B. Возникает у пациента, у которого хотя бы 5 атак соответствовали критериям B–D мигрени без ауры или критериям B и С мигрени с аурой.

C. ≥8 дней месяца в течение >3 мес соответствуют любому из следующих пунктов:

1. Критерии С и D для мигрени без ауры;

2. Критерии B и C для мигрени с аурой;

3. Считается, что пациент с самого начала страдает мигренью и состояние облегчается производным триптана или спорыньи.

D. Симптомы не отвечают критериям других диагнозов.

Оптимизация лечения для конкретных пациентов остается сложной задачей. В настоящее время тактика лечения индивидуализирована на основе множества факторов.

Показания к профилактическому лечению

Рекомендации относительно того, когда начинать профилактическое лечение, остаются без изменений. Пациенты с мигренью должны рассматриваться для профилактического лечения в любой из следующих ситуаций:

  • приступы значительно нарушают повседневную жизнь пациентов, несмотря на лечение приступа;
  • частые атаки (≥4 раз в месяц);
  • противопоказание, неудача или чрезмерное использование медикаментозных методов лечения во время приступа, при этом чрезмерное использование определяется как:

≥10 дней в месяц для производных спорыньи, триптанов, опиоидов, комбинированных анальгетиков и комбинации препаратов разных классов, которые не применяются по отдельности (например ацетаминофен + кодеин);
≥15 дней в месяц для неопиоидных анальгетиков, ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП; включая ацетилсалициловую кислоту);

  • возникновение нежелательного явления при лечении;
  • предпочтения пациента.

Профилактику также следует назначать при ведении пациентов с некоторыми редкими подтипами мигрени, включая гемиплегическую мигрень, мигрень с аурой ствола головного мозга, мигрень с длительной аурой, а также с мигренозным инсультом в анамнезе, даже при низкой частоте приступов.

Выбор препарата для профилактики мигрени

Подход основан на данных об эффективности, опыте врача, переносимости, предпочтениях пациента, подтипе головной боли и сопутствующих заболеваний с учетом женщин с детородным потенциалом, особенно тех, кто в настоящее время вынашивает плод, кормит грудью или пытается забеременеть.

С учетом уровня эффективности и классификации доказательств Американской академии неврологии (American Academy of Neurology — AAN) следующие пероральные методы лечения доказали свою эффективность и должны быть предложены для профилактики мигрени (табл. 1).

Таблица 1. Лекарственные средства для профилактики мигрени
Установленная эффективность (>2 исследований класса I) Вероятная эффективность (1 исследование класса I или 2 исследования класса II) Возможная эффективность (1 исследование класса II)
Противоэпилептические препараты*:

  • дивалпроекс натрия
  • вальпроат натрия
  • топирамат
Антидепрессанты:

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия (лизиноприл)
Блокаторы бета-адренорецепторов:

  • тимолол
Блокаторы бета-адренорецепторов:

Альфа-2-адреномиметики:

  • клонидин
  • гуанфацин
Фроватриптан (для кратковременного профилактического лечения менструальной мигрени) Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (кандесартан) Противоэпилептический препарат (карбамазепин)
Онаботулотоксин А Блокаторы бета-адренорецепторов:

  • небиволол
  • пиндолол
Антигистаминное средство первого поколения с дополнительными антихолинергическими, антисеротонинергическими и местными анестезирующими свойствами (ципрогептадин)
Блокатор ангиотензиновых рецепторов (кандесартан)
*Важным исключением из применения вальпроата натрия и топирамата является то, что из-за риска возникновения врожденных дефектов его нельзя назначать женщинам с детородным потенциалом, которые не используют надежный метод контрацепции.

Существует несколько основных принципов, которыми следует руководствоваться при инициации терапии:

  • рекомендуется начинать пероральное лечение с низкой дозы и медленно титровать, пока не будет достигнута максимальная или целевая доза;
  • прежде чем определить недостаточную эффективность у пациентов с хронической мигренью, следует использовать профилактическое лечение в течение как минимум 8 нед в целевой терапевтической дозе;
  • пациентам с частичным ответом следует пояснять, что кумуляция препарата может быть достигнута в течение 6–12 мес непрерывного применения.

Максимизация приверженности

Долгосрочная приверженность пероральному профилактическому лечению является низкой, главным образом из-за неоптимальной эффективности и плохой переносимости. В исследовании приверженности 14 пероральным профилактическим препаратам против мигрени, применяемым для лечения пациентов с хронической мигренью (N=8688), показатели приверженности равны 26–29% (6 мес терапии) и 17–20% (12 мес терапии).

Крайне важно, чтобы пациенты понимали, что успех профилактического лечения определяется как:

  • 50% уменьшение количества дней с головной болью или мигренью;
  • значительное уменьшение продолжительности приступа, определяемое пациентом;
  • значительное снижение тяжести приступа в зависимости от пациента;
  • улучшенный ответ на медикаментозное лечение острого приступа;
  • снижение инвалидности, связанной с мигренью, и улучшение функционирования в важных сферах жизни;
  • улучшение качества жизни и снижение психологического стресса из-за мигрени.

Успех профилактической терапии зависит от установления реалистичных ожиданий пациента в отношении данного лечения.

Инъекционная профилактическая терапия

В США существует 4 инъекционных профилактических средства для терапии мигрени: онаботулинотоксин А (одобрен для хронической мигрени) и 3 моноклональных антитела (одобрены для эпизодической и хронической мигрени):

  • фреманезумаб, галканезумаб, нацеленные на пептид, связанный с геном кальцитонина (Calcitonin Gene Related Peptide — CGRP);
  • эренумаб, нацеленный на рецептор CGRP.

Хотя принципы профилактической терапии для пероральных профилактических средств обычно применяются к инъекционным профилактическим средствам, существует несколько заметных контрастов.

Например, нет необходимости в постепенном повышении дозы:

1. Оптимальная доза онаботулинотоксина А составляет 155 единиц, и она дается в качестве начальной дозы.

2. Эренумаб выпускается в 2 дозах (70 мг и 140 мг), каждая из которых может использоваться в качестве начальной дозы.

3. Фреманезумаб предоставляется в дозах 225 и 675 мг для ежемесячных и ежеквартальных схем дозирования соответственно.

4. Галканезумаб предоставляется в дозе 120 мг, предназначенной для ежемесячного применения после начальной нагрузочной дозы 240 мг.

Отсутствие потребности в медленном повышении дозы, быстрое наступление терапевтического эффекта и благоприятные профили переносимости являются ключевыми преимуществами, которые объединяет инъекционная терапия.

Показания к лечению моноклональными антителами к пептиду, связанному с геном кальцитонина, или к его рецептору

A. По рецепту лицензированного поставщика медицинских услуг.

B. Пациент не моложе 18 лет.

C. Диагностика мигрени с аурой или без нее по ICHD-3 (4–7 приступов головной боли в месяц) и 2 критерия из следующих:

1. Невозможность переносить (из-за побочных эффектов) или неадекватный ответ на 6-недельное применение по крайней мере 2 из следующих препаратов:

  • топирамат;
  • дивалпроекс натрия/вальпроат натрия;
  • блокаторы бета-адренорецепторов: метопролол, пропранолол, тимолол, атенолол, надолол;
  • трициклические антидепрессанты: амитриптилин, нортриптилин;
  • ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: венлафаксин, дулоксетин;
  • другие методы лечения уровня установленной эффективности или вероятной эффективности в соответствии с рекомендациями AAN.

2. По крайней мере умеренная инвалидность (по Шкале оценки влияния мигрени на повседневную активность (Migraine Disability Assessment — MIDAS) >11 баллов, по Индексу влияния головной боли (Headache Impact Test-6 — HIT-6) >50 баллов).

D. Диагностика мигрени с аурой или без нее по ICHD-3 (8–14 приступов головной боли в месяц) и неспособность переносить (из-за побочных эффектов) или неадекватный ответ на 6-недельное применение по крайней мере 2 из препаратов, описанных в пункте С-1.

Е. Диагностика хронической мигрени по ICHD-3 и 1 из критериев:

а) неспособность переносить (из-за побочных эффектов) или неадекватный ответ на 6-недельное применение по крайней мере 2 из препаратов, описанных в пункте С-1;

б) неспособность переносить или неадекватный ответ на минимум 2 ежеквартальные инъекции (6 мес) онаботулинотоксина А.

Первоначальный эффект оценивается после 3 мес для ежемесячного лечения и 2 циклов лечения (6 мес) для ежеквартального лечения пациента.

Критерии продолжения приема моноклональных антител

1. Уменьшение среднемесячного количества дней с головной болью ≥50% по сравнению с исходным уровнем перед лечением (ведение дневника или записи врача).

2. Клинически значимое улучшение любого из следующих подтвержденных критериев исхода, специфических для пациентов с мигренью:

а) MIDAS:

І. снижение на ≥5 баллов, если базовый балл составляет 11–20;

II. снижение на ≥30% при базовых оценках >20;

б) дневник воздействия мигрени на функциональный статус (migraine physical function impact diary — MPFID) — снижение на ≥5 баллов;

с) HIT-6 — снижение ≥5 баллов.

Показание к терапии приступа головной боли

Всем пациентам с мигренью должно быть предложено пройти курс неотложной терапии. Следующие принципы могут помочь улучшить результаты лечения пациента с мигренью.

Неотложная помощь

Оценка эффективности, основанная на экспертном обзоре, проведенном Американским обществом по борьбе с головной болью (American Headache Society) в 2015 г., по результатам контролируемых исследований представлена в табл. 2.

Таблица 2. Эффективность лекарственных средств для терапии головной боли
Установленная эффективность Вероятная эффективность
Триптаны Эрготамин и дигидроэрготамин
Производные эрготамина НПВП: кетопрофен, кеторолак внутривенно или внутримышечно, флурбипрофен
НПВП: ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, напроксен Магния сульфат (MgSO4) внутривенно
Опиоиды: буторфанол Изометептен
Комбинированные препараты Комбинации: кодеин + ацетаминофен, трамадол + ацетаминофен
Противорвотные средства: прохлорперазин, прометазин, дроперидол, хлорпромазин, метоклопрамид

Рекомендуется парентеральный путь введения пациентам, у которых приступы связаны с сильной тошнотой и рвотой или возникают проблемы с глотанием перорально вводимых лекарств:

  • суматриптан 3–6 мг подкожно;
  • интраназальные и ингаляционные порошковые препараты;
  • кеторолак в интраназальных и внутримышечных препаратах,
  • дигидроэрготамин подкожно и интраназальный спрей являются альтернативами;
  • дигидроэрготамин внутривенно и противорвотное средство следует применять при особенно рефрактерной головной боли;
  • хлорперазиновые суппозитории (как при головной боли, так и при тошноте) могут продемонстрировать эффективность.

Учет проблем переносимости и безопасности

Переносимость и безопасность некоторых видов неотложной терапии могут препятствовать адекватному менеджменту. Например, НПВП могут вызывать серьезные желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые побочные эффекты; триптанов и производных эрготамина следует избегать или применять с осторожностью у пациентов с ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических сосудов, неконтролируемой артериальной гипертензией и другими сосудистыми факторами риска.

Избегайте чрезмерного применения лекарств

Пациентам с мигренью следует дать указание ограничить лечение в среднем 2 днями в неделю, а пациентам, у которых наблюдается превышение этого предела, должно быть предложено профилактическое лечение.

Пациентам, которые злоупотребляют лекарствами, несмотря на использование профилактического лечения, могут потребоваться повышение дозы, смена профилактической терапии или добавление другого профилактического лечения, включая биологические, нейромодуляционные и биоповеденческие подходы.

Новые подходы к менеджменту приступа мигрени

Новые препараты, которые продемонстрировали эффективность для терапии острого приступа мигрени, включают антагонисты низкомолекулярных рецепторов CGRP, уброгепант и римегепант, а также селективный агонист рецептора серотонина (5-HT1F) ласмидитан.

Эти новые варианты лечения не приводят к сужению кровеносных сосудов и могут играть особую роль у пациентов с сердечно-сосудистыми противопоказаниями к применению триптанов.

Нейромодуляция

Несколько неинвазивных методов были разработаны для лечения пациентов с мигренью. Эти методы лечения ингибируют болевые механизмы, участвующие в патогенезе мигрени, путем центральной или периферической стимуляции нервной системы электрическим током или магнитным полем. На основании результатов, демонстрирующих эффективность и безопасность в клинических испытаниях, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration) одобрило:

  • одноимпульсную транскраниальную магнитную стимуляцию для неотложного и профилактического лечения пациентов с мигренью;
  • электрическую стимуляцию тройничного нерва для неотложного и профилактического менеджмента мигрени;
  • неинвазивную стимуляцию блуждающего нерва для неотложной терапии мигрени.

Выводы

Пациенты с мигренью, имеющей тяжелые или частые приступы, а также те, кто не переносит неотложное лечение или не реагирует на него, являются кандидатами для профилактической терапии. Решение о начале профилактического лечения должно основываться на частоте отдельных приступов, среднем количестве дней с мигренью и степени нетрудоспособности.

Принципы профилактического лечения пероральными препаратами включают в себя начало лечения с использованием медикаментов в низких дозах, титрование до достижения клинической пользы, проведение каждого курса лечения в течение 2–3 мес.

Доступно множество основанных на фактических данных методов менеджмента острого приступа мигрени, включая триптаны, производные эрготамина, НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту), неопиоидные анальгетики и комбинации обез­боливающих средств. Как и в случае с профилактическим фармакологическим лечением, для индивидуализации выбора лекарственных препаратов следует рассмотреть доказательства эффективности, потенциальные побочные эффекты и взаимодействие лекарственных средств, а также специфические противопоказания для пациента.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

  • Аmerican Headache Society (2019) The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache, 59(1): 1–18.

Маргарита Марчук