Эффективная профилактика пролежней

Пролежень — локальное повреждение кожи и/или подлежащей ткани, обычно в местах наиболее близкого расположения костей, в результате давления или давления в сочетании со смещением ткани. Показатели распространенности патологии варьируются от 7 до 53,2%. Пролежни обычно имеют 4 стадии в зависимости от глубины повреждения ткани, причем I стадия является наименее тяжелой, а IV стадия указывает на полномасштабное разрушение ткани. Наиболее распространенными анатомическими участками возникновения пролежней являются область крестца и пяток.

Постулируется, что при наличии длительного давления и смещения, действующих на три функциональные единицы, возникает четыре механизма, которые приводят к развитию пролежня. Функциональными единицами являются капилляры, интерстициальное (межклеточное) пространство и клетки. Механизмы включают локальную ишемию, реперфузионное повреждение (повреждение клеток, вызванное восстановлением кровоснабжения тканей), нарушение интерстициального потока жидкости и лимфодренажа, а также устойчивая деформация клеток. Эти механизмы, как по отдельности, так и в сочетании, уменьшают поступление кислорода и питательных веществ в клетки, ухудшают удаление продуктов жизнедеятельности после клеточного метаболизма, что приводит к повреждению клеток и неизбежному разрушению тканей.

Недавнее исследование показало, что смертность среди людей с пролежнями составляет 66% за 12-недельный период наблюдения. Важно отметить, что ни один из описанных процессов не будет возникать, если человек не будет подвергается постоянному воздействию давления и смещения. Таким образом, четкое внимание к принятию целевых профилактических стратегий является необходимым.

Профилактика пролежней может включать ряд вмешательств, таких как питание, уход за кожей, использование матрацев с перераспределением давления и репозиционирование. Актуальными средствами являются кремы или мази, которые наносятся непосредственно на кожу, в то время как перевязочный материал представляет собой терапевтическое или защитное средство, наносимое на рану для ускорения заживления.

В целях профилактики пролежней используют следующие виды повязок:

полупроницаемые пленочные повязки (тонкая полиуретановая мембрана, покрытая слоем акрилового клея);
гидроколлоидные повязки (повязка, содержащая дисперсию желатина, пектина и карбоксиметилцеллюлозы вместе с другими полимерами и адгезивами, образующими гибкую пластину);
пенные повязки (гидрофобный, пенополиуретановый лист с открытыми порами);
многослойные пенистые повязки с силиконом (повязка, покрытая мягким силиконом в качестве адгезива или слоя, контактирующего с раной).

Кроме того, трение является причинным фактором в развитии поверхностных пролежней I и II стадии, в то время как давление и смещение ответственны за развитие более глубоких пролежней (III и IV стадии). Поэтому повязки, уменьшающие силу трения, могут играть роль в предотвращении пролежней. Также было высказано предположение, что нанесение местных средств непосредственно на кожу защитит от неблагоприятного воздействия трения.

В связи с этим ирландские исследователи изучили Специализированный реестр Кокрейновской группы по вопросам ран (Cochrane Wounds Group Specialised Register), Кокрейновский центральный реестр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), Embase, MEDLINE, EBSCO, CINAHL Plus до марта 2017 г. включительно. Целью проведенного обзора являлась оценка влияния местных средств и повязок на профилактику пролежней у людей любого возраста, входящих в группу риска, в любых медицинских учреждениях. Результаты опубликованы 6 декабря 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров.

Средства, содержащие жирные кислоты

Было проведено 5 исследований, сравнивающих средства с жирными кислотами и различные методы лечения.

Объединенные данные показывают, что нет четкой разницы в частоте возникновения пролежней между группами, использующими средства с жирными кислотами и оливковое масло (2 исследования, n=1060).

Не выявлено преимуществ средств с жирными кислотами в сравнении со стандартным уходом (2 исследования, n=187).

Исследования показали, что частота развития пролежней при использовании средств, содержащих жирные кислоты, ниже по сравнению с контрольными, содержащими соединения тризостеарина и ароматизаторы (1 исследование, n=331).

Показано, что нет четкой разницы в частоте развития нежелательных явлений между средствами с жирными кислотами и оливковым маслом (1 исследование, n=831).

Другие компоненты топической терапии

В 4 исследованиях сравнивали другие различные местные средства с плацебо.

Средства, содержащие 5% диметилсульфоксид с вазелиновой основой, могут повысить риск возникновения пролежней по сравнению с плацебо (1 исследование, n=61).

В трех других исследованиях не выявлено четкой разницы в частоте возникновения пролежней между местными средствами и контролем/плацебо:

активный лосьон, содержащий 0,5% гексахлорофан, насыщенные углеводороды (сквален и глиоксилдиуреид), 0,2% аллантоин, антиоксиданты, ланолин, эфиры жирных кислот, жирные спирты, консерванты и дистиллированную воду (1 исследование, n=167);
средство, содержащее 20% диметикон 350, силиконовый крем и 0,05% антисептик широкого спектра гидраргафен (1 исследование, n=258);
средство, содержащее гексила никотинат, стеарат цинка, изопропилмиристат, диметикон 350, цетримид и гликоль (1 исследование, n=120).

Повязки

В шести исследованиях (n=1247) сравнивали силиконовую повязку с ее отсутствием. Силиконовые повязки могут снизить частоту возникновения пролежней (на любой стадии).

В одном исследовании (n=74) не выявлено четкой разницы в частоте возникновения пролежней при сравнении тонкой полиуретановой повязки с ее отсутствием. В том же исследовании частота пролежней была выше при использовании повязки из адгезивной пены по сравнению с отсутствием повязки.

Четыре исследования сравнивали другие повязки с разными контролями. Результаты показали, что нет четкой разницы в частоте возникновения пролежней при использовании:

полиуретановой пленки и гидроколлоидной повязки (n=160);
полиуретановой пленки и стандартного ухода (n=100);
профилактической повязки при пролежнях (состоит из адгезивного слоя (гидроколлоида), содержащего липид-церамид, уретановую пленку и наружный слой из нейлоновых волокон) и отсутствием повязки (n=74).

Все доказательства были низкого или очень низкого качества.

Что выбрать для профилактики пролежней?

Данные низкого или очень низкого качества продемонстрировали, что использование средств, содержащих соединения жирных кислот, может снизить частоту развития пролежней по сравнению с контролем.

Использование средств, содержащих 5% диметилсульфоксид, может повысить частоту возникновения пролежней по сравнению с плацебо. Доказательства эффективности большинства актуальных компонентов остаются неубедительными.

Основные результаты демонстрируют, что использование силиконовых повязок над костными выступами может снизить частоту возникновения пролежней.

Moore Z.E., Webster J. (2018) Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. Cochrane Database Syst. Rev., 12: CD009362. doi: 10.1002/14651858.

Маргарита Марчук