Мониторинг состояния пациентов после передозировки опиоидов и назначения налоксона
По данным статистики (Weiss A.J. et al. 2016), частота госпитализаций в отделения неотложной помощи по причине передозировки препаратов опиоидного ряда продолжает возрастать, при этом число подобных случаев в США фактически удвоилось за период 2005–2014 гг. Несмотря на то что состояния, связанные с употреблением опиоидов и обусловленные этим побочные эффекты были известны и ранее, по-прежнему остаются неопределенными правила ведения пациентов, которым был назначен налоксон в связи с предполагаемой передозировкой опиоидов. Отдельные авторы указывают на необходимость наблюдения за такими пациентами в течение 4–6 ч.
Однако в недавнем систематическом обзоре было показано, что 1 ч наблюдения пациентов в подобном состоянии может быть достаточно для лиц, которые могут самостоятельно передвигаться, имеют нормальные показатели жизненных функций и 15 баллов при оценке по шкале Глазго. Указанная рекомендация основана на правиле ранней выписки пациентов с подобным анамнезом заболевания, впервые предложенном в больнице Святого Павла в Ванкувере (St. Paul’s Hospital in Vancouver), Канада. Однако указанная рекомендация ранее не была апробирована в независимых клинических исследованиях.
В период с 2014 по 2015 г. в США отмечалось повышение смертности в результате передозировок героина на 20,6%. Возможность применения фентанила и других синтетических аналогов опиоидов также сыграла значимую роль, что привело к увеличению смертности от синтетических опиоидов на 72,2% (кроме метадона) в течение того же периода. Кроме того, такие синтетические аналоги опиоидов, как карфентанил, могут быть значительно более сильнодействующими, чем героин, при этом их фармакокинетика у людей все еще недостаточно изучена.
За последнее десятилетие доступ к применению налоксона был значительно расширен, и в настоящее время данный препарат широко применяется специалистами службы неотложной медицинской помощи, пожарными и сотрудниками полиции в форме интраназального спрея. Тем не менее указанные факторы усложнили ведение пациентов, поступающих в отделения неотложной медицинской помощи, после предполагаемой передозировки опиоидов. Это определило необходимость валидации правила ранней выписки лиц с подобным анамнезом, чтобы описанные критерии могли бы быть применимы в контексте появляющихся новых синтетических опиоидов, расширенного доступа налоксона и интраназальных форм его введения.
Критерии правила ранней выписки пациентов на фоне назначения налоксона
Целью исследования, проведенного научными сотрудниками Университета Буффало (University at Buffalo), США, стало проведение валидации модифицированной версии правила ранней выписки — правила одного часа — пациентов с анамнезом передозировки опиоидов после применения налоксона. Статья по материалам исследования была опубликована в издании «Emergency Medicine» 28 декабря 2018 г. В своей работе авторы исходили из того, что правило ранней выписки было разработано для идентификации пациентов, которые могли бы быть безопасно выписаны из отделения неотложной помощи после периода наблюдения длительностью в 1 ч на фоне введения налоксона в связи с передозировкой опиатов.
Исходное правило предполагало, что пациенты могут быть безопасно выписаны, если способны самостоятельно передвигаться, имеют нормальные показатели насыщения кислородом, частоту дыхания, температуру тела, частоту сердечных сокращений и соответствующий балл по шкале комы Глазго. Однако валидация правила ранней выписки необходима для обеспечения того, чтобы перечисленные критерии были применимы к пациентам, поступившим в отделения неотложной помощи после непреднамеренной предполагаемой передозировки опиоидов в контексте разработки новых синтетических опиоидов и расширенного доступа в применении налоксона.
В данном проспективном исследовании клиницисты оценивали состояние пациентов, находящихся в отделении неотложной помощи, через 1 ч после догоспитального введения налоксона. Было принято считать, что пациенты имели нормальные показатели физиологических параметров, если в течение 1 ч поддерживались на должном уровне все шесть изучаемых критериев — способность самостоятельно передвигаться, нормальные показатели насыщения кислородом, частоты дыхания, температуры тела, частоты сердечных сокращений и 15 баллов по шкале Глазго. Риск развития неблагоприятных последствий фиксировался при наличии у пациентов одного или нескольких отклонений от физиологических параметров.
В целом проведена оценка состояния 538 пациентов, которые, получив на догоспитальном этапе налоксон, были доставлены в отделение неотложной медицинской помощи с последующим наблюдением за их клиническим статусом в течение 1 ч. Неблагоприятные следствия развивались у 82 (15,4%) пациентов. Правило одного часа показало чувствительность 84,1% (95% доверительный интервал [ДИ] 76,2–92,1%), специфичность 62,1% (95% ДИ 57,6–66,5%) и прогностическую ценность 95,6% (95% ДИ 93,3–97,9%). Лишь один пациент с нормальной 1-часовой оценкой впоследствии нуждался в дополнительном назначении налоксона после предполагаемой передозировки героина.
Клинические перспективы правила одного часа
Полученные результаты позволили авторам прийти к заключению, что правило ранней выписки, или правило одного часа, может использоваться для стратификации риска ранней выписки пациентов из отделений неотложной помощи после введения налоксона при подозрении на передозировку опиоидов. «Ландшафт расстройств, связанных с употреблением опиоидов, кардинально изменился. Однако до настоящего времени не были разработаны надежные рекомендации, позволяющие оценить динамику состояний пациентов с анамнезом передозировки опиоидов и последующим применением налоксона. Это определяло широкий спектр негативных последствий для неотложной помощи и лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов.
Мы надеемся, что полученные нами результаты смогут стать основанием для разработки национальных стандартизированных рекомендаций по наблюдению за пациентами после введения налоксона при подозрении на передозировку опиоидов», — отметил Брайан М. Клеменси (Brian М. Clemency), ведущий автор исследования, доцент кафедры неотложной медицины в Школе медицины и биомедицины имени Якобса (Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences), США, при Университете Буффало.
- Clemency B.M., Eggleston W., Shaw E.W. et al. (2018) Hospital Observation Upon Reversal (HOUR) With Naloxone: A Prospective Clinical Prediction Rule Validation Study. Acad. Emerg. Med., Dec. 28 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
