Паралич — приговор?
По оценкам, в США насчитывается 1 275 000 человек с параличом после травмы спинного мозга. Ранее было показано, что эпидуральная стимуляция спинного мозга и одновременная интенсивная реабилитация могут восстановить некоторые произвольные движения ниже уровня травмы позвоночника и могут способствовать восстановлению функции самостоятельного поддержания вертикального положения тела.
С целью подтверждения эффективности данного реабилитационного вмешательства ученые из города Луисвилл, штат Кентукки, провели исследование, результаты которого опубликованы в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine») 24 сентября 2018 г.
Описание выборки
Четверо пациентов с нижним парапарезом через 2,5–3,3 года после травмы приняли участие в исследовании.
Участники № 1 и № 2 имели травму спинного мозга на уровне TIV, которая сопровождалась нижней параплегией и анестезией ниже уровня поражения — группа A по шкале неврологического дефицита ASIA (American Spinal Injury Association).
Участник № 3 имел повреждение спинного мозга на уровне CV, у него была сохранена чувствительность, но отсутствовала двигательная функция в сегментах ниже травмы — группа B по ASIA.
Участница № 4 была травмирована на уровне TI, также относилась к группе B по ASIA.
Ни у одного из участников не было произвольного контроля сфинктеров.
Методика эпидуральной стимуляции и тренировки
Каждый из участников проходил интенсивную двигательную подготовку на беговой дорожке с поддержкой тела 5 дней в неделю в течение 2 ч (8–9 нед до имплантации эпидурального стимулятора). Неврологический уровень, произвольное движение и чувствительность ниже уровня травмы не изменились после данной тренировки. При нейрофизиологической оценке с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) не выявлено активации мышц ниже уровня поражения.
Участникам была эпидурально имплантирована 16-электродная матрица над сегментами позвоночника с LI по SI–SII, и стимулятор спинного мозга, который располагался в передней брюшной стенке. Стимуляция mm. soleus, triceps sure, tibialis anterior, semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris, rectus femoris и vastus lateralis проводилась с частотой 2 Гц. ЭНМГ регистрировала активность с помощью поверхностных электродов над перечисленными мышцами, и с помощью игольчатых электродов в mm. iliopsoas.
После приблизительно 20-дневного послеоперационного периода проводились три типа тренировок: ступание на беговую дорожку, стояние и ходьба. Каждый сеанс длился 1 ч, в день проводилось 1–2 занятия. На тренировочных занятиях использовались поддержка массы тела на беговой дорожке и помощь со стороны инструкторов для перемещения ног через цикл шага, если это необходимо, во время которого участник делал произвольные попытки выполнить шаг.
Результаты
Участник № 1 перенес спонтанный перелом бедра после 1 нед тренировок без падений и возобновил тренировку 1 год спустя. За 62 нед он прошел 176 сеансов, после чего мог стоять с помощью ходунков.
Участник № 2 смог осуществлять непрерывные шаги на беговой дорожке одной ногой после 40 сеансов в течение 14 нед с поддержкой 60% массы тела и скоростью беговой дорожки от 0,22 до 0,67 м/с. Он смог самостоятельно сидеть и стоять с упором на ходунки после 159 сессий в течение 41 нед.
Участник № 3 смог самостоятельно наступать правой ногой на беговую дорожку с поддержкой 35% массы тела после 160 сеансов в течение 36 нед. Переход к ходьбе произошел после 278 тренировок в течение 85 нед. Скорость ходьбы и непрерывная дистанция у участника № 3 улучшились во время следующих 80 сеансов ходьбы, достигнув 90,5 м без отдыха и 362 м с перерывом на отдых. Он достиг максимальной скорости 0,19 м/с и был ограничен в скорости и расстоянии из-за усталости. Он также восстановил способность самостоятельно стоять, используя ходунки и самостоятельно сидеть в течение 5 мин.
Участница № 4 добилась независимого шага правой ноги по беговой дорожке с 50% поддержкой массы тела после 5 сеансов в течение 1 нед. Она перешла на ходьбу после 81 сеанса в течение 15 нед. На 147-м занятии она смогла ходить с помощью ходунков и без помощи тренеров. Она могла самостоятельно сидеть в течение приблизительно 50 мин непрерывно. Участница № 4 была полностью независимой во время стояния, без поддержки равновесия руками, в течение 7–10 с за один раз.
Практическая значимость исследования
В исследовании сообщается о восстановлении функции хождения с помощью запрограммированной эпидуральной стимуляции спинного мозга в сочетании с интенсивными двигательными упражнениями у двух из четырех человек, у которых была тяжелая шейная или грудная травма спинного мозга.
Ходьба у людей с посттравматической нижней параплегией была только при сочетании эпидуральной стимуляции и намерения участника участвовать в ходьбе.
Текущее исследование показало, что восстановление самостоятельной ходьбы, стояния и сидения может происходить в особых условиях с интенсивной тренировкой и электростимуляцией через несколько лет после травмы спинного мозга, которая вызвала полный паралич ног. Лица с некоторой степенью сохранности чувствительности ниже уровня травмы могут быть более подходящими кандидатами для успешной реабилитации.
- Angeli C.A., Boakye M., Morton R.A. et al. (2018) Recovery of Over-Ground Walking after Chronic Motor Complete Spinal Cord Injury. N. Engl. J. Med., 379(13): 1244–1250. doi: 10.1056/NEJMoa1803588.
Маргарита Марчук
