Подходы в зависимости от времени развития инсульта
Внутривенный тромболизис с использованием альтеплазы, рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, является стандартным медицинским лечением при остром ишемическом инсульте в течение 4,5 ч после появления симптомов. В 14–27% случаев инсульта время появления симптомов неизвестно, часто потому что симптомы инсульта распознаются, когда пациент просыпается ото сна. Такие пациенты, как правило, исключаются из лечения внутривенной альтеплазой, и только некоторые из них являются кандидатами на механическую тромбэктомию.
Значительная часть инсультов, которые очевидны после сна, вероятно, возникли в последние несколько часов до пробуждения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) у пациентов с инсультом, попадающих в 4,5-часовое терапевтическое окно, выявляет наличие видимого ишемического поражения при диффузионно-взвешенной визуализации (diffusion-weighted imaging — DWI) в сочетании с отсутствием четко видимого гиперинтенсивного сигнала в той же области в режиме инверсии-восстановления с подавлением сигнала от жидкости (Fluid Attenuated Inversion Recovery — FLAIR).
Иследование, посвященное расширению показаний к тромболизису
16 августа 2018 г. в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine») опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования эффективности и безопасности тромболизиса альтеплазой у пациентов с неизвестным временем начала сосудистой церебральной катастрофы и наличием острого ишемического поражения при DWI, но без паренхиматозной гиперинтенсивности на FLAIR.
Исследование поддерживалось Седьмой рамочной программой Европейского Союза (European Union Seventh Framework Program). С 24 сентября 2012 г. по 30 июня 2017 г. в 61 центре восьми европейских стран обследовано 1362 пациента. Из этих пациентов 859 были исключены, в том числе 455, у которых не было несоответствия между данными по DWI и FLAIR, и 15 пациентов, которым планировалась тромбэктомия. В общей сложности 503 пациента прошли рандомизацию из 800 запланированных по причине прекращения финансирования.
Критерии отбора пациентов:
- клинические признаки острого инсульта;
- возраст от 18 до 80 лет;
- отсутствие инвалидности до инсульта;
- более 4,5 ч от последнего контакта с пациентом без признаков инсульта;
- менее 25 баллов по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS);
- отсутствие внутричерепного кровоизлияния или поражения, превышающего ⅓ территории средней мозговой артерии по данным МРТ;
- отсутствие общепризнанных противопоказаний к лечению альтеплазой.
Результаты
Распределение баллов по модифицированной шкале Рэнкина
Лечение альтеплазой ассоциировалось с благоприятным исходом (оценка 0 или 1 по модифицированной шкале Рэнкина) через 90 дней у 131 из 246 пациентов (53,3%) в группе альтеплазы и у 102 из 244 пациентов (41,8%) — в группе плацебо (р=0,02).
Средний балл по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней составил 1 в группе с альтеплазой и 2 — в группе плацебо (р=0,003).
Смерть и инвалидность
Через 90 дней смерть или инвалидность (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 4–6 баллов) наступила у 33 из 244 пациентов (13,5%) в группе альтеплазы и у 44 из 241 пациента (18,3%) — в группе плацебо.
Смерть была зарегистрирована у 10 пациентов (4,1%) в группе альтеплазы и у 3 пациентов (1,2%) — в группе плацебо (р=0,07). В группе альтеплазы 4 случая смерти были связаны с внутричерепным кровоизлиянием, а 1 — с повторным ишемическим инсультом через 12 дней после лечения. Другие 5 смертей были связаны с церебральными причинами, не связанными с первоначальным инсультом или лечением.
У одного из пациентов, умерших от внутричерепного кровоизлияния, определено, что первоначальный объем поражения превышал ⅓ средней мозговой артерии, что свидетельствовало о нарушении протокола о включении пациентов в исследование. Второй пациент, который умер, имел неконтролируемую гипертонию в течение первых часов после лечения. Другие 2 пациента, которые умерли от внутричерепного кровоизлияния, получали лечение в соответствии с протоколом.
Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния составила 2,0% в группе альтеплазы и 0,4% — в группе плацебо (р=0,15).
Рецидивирующий симптоматический ишемический инсульт и инфаркт головного мозга чаще встречался в группе альтеплазы, чем в плацебо (6,8% против 3,3% при повторном симптоматическом инсульте и 2,4% против 0,8% при инфаркте головного мозга).
В группе альтеплазы у 56 пациентов (22,3%) был по крайней мере один серьезный побочный эффект по сравнению с 52 пациентами (21,3%) в группе плацебо (р=0,83).
Выводы
В этом исследовании с участием пациентов с неизвестным временем начала инсульта, которым было проведено МРТ для подтверждения наличия ишемического поражения при диффузионно-взвешенной визуализации, но без четко видимого изменения сигнала в соответствующей области в режиме FLAIR, функциональный результат через 90 дней был более благоприятным среди пациентов, получивших внутривенный тромболизис с альтеплазой, чем среди тех, кто получил плацебо.
Данный результат по МРТ был выбран, поскольку он предполагает, что инсульт произошел в течение приблизительно предыдущих 4,5 ч — принятый интервал для лечения с помощью тромболизиса.
Данное исследование предоставляет доказательства эффективности реперфузионного лечения альтеплазой у пациентов с легким или умеренным инсультом, которые обычно не имеют права на эндоваскулярное лечение. Важно отметить, что выявлено численно больше смертей и значительно больше пациентов с внутричерепным кровоизлиянием в группе альтеплазы, чем в группе плацебо. Этот результат был аналогичен таковому в предшествующих анализах исследований тромболизиса при инсульте, который продемонстрировал тенденцию к повышению смертности, связанной с лечением альтеплазой.
- Thomalla G., Simonsen C.Z., Boutitie F. et al. (2018) MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N. Engl. J. Med., 379(7): 611–622.
Маргарита Марчук
