Ранняя физическая реабилитация при болевом синдроме | Український Медичний Часопис

Скелетно-мышечная боль — распространенный болевой синдром, по современным оценкам затрагивающий одного из двух взрослых людей в США, принося ежегодные затраты в размере около 874 млрд дол. США. Особый аспект данного состояния обусловлен потенциальной возможностью перехода пациентов на длительный режим терапии препаратами опиоидного ряда, применение которых является основной причиной медикаментозных передозировок, что приводит к более чем одной трети смертельных исходов, регистрируемых ежегодно в данной стране. Учитывая это, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (US Centers for Disease Control and Prevention) и Американский врачебный колледж (American College of Physicians), США, выступают с предложениями о продвижении возможных направлений нефармакологического лечения указанных состояний как наиболее прогрессивного вектора терапии болевого синдрома, в том числе скелетно-мышечной боли.

Так, показано, что раннее применение физических методов реабилитации пациентов с указанными состояниями позволяет уменьшить объем назначения опиоидов у лиц со скелетно-мышечной болью. В частности, рассматривая подобные методы в качестве альтернативы или комплементарного аспекта терапии на фоне кратковременного назначения опиоидов при эпизодах острой скелетно-мышечной боли, раннее использование физической реабилитационной терапии может сокращать общее негативное воздействие опиоидов. Кроме того, при одновременной реабилитации соматических нарушений физическая реабилитация может предоставлять функциональные преимущества, состоящие, прежде всего, в уменьшении продолжительности периода употребления опиоидов. В предыдущих исследованиях по изучению эффективности рассматриваемых методов при болевом синдроме в нижней части спины были получены противоречивые результаты. Более того, значимость ранней физической реабилитации при других широко распространенных заболеваниях костно-мышечной системы (например болевых синдромах в шее, коленном суставе, плечевом поясе) до настоящего времени была изучена недостаточно.

Ранняя физическая реабилитация пациентов с болевым синдромом

В недавнем исследовании научными сотрудниками Медицинской школы Стэнфордского университета (Stanford University School of Medicine), США, были представлены данные кросс-секционного масштабного анализа эффективности применения ранней физической реабилитации у пациентов со скелетно-мышечным болевым синдромом. Статья по материалам исследования опубликована в издании «JAMA Network Open» 14 декабря 2018 г. Целью настоящей работы стало изучение вероятных взаимосвязей между ранним назначением физической реабилитационной терапии и объемом последующего применения опиоидов у пациентов со вновь установленным диагнозом скелетно-мышечного болевого синдрома. В исследовании, проводимом в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2015 г., приняли участие 88 985 пациентов с установленным диагнозом скелетно-мышечного болевого синдрома, находящихся на амбулаторном лечении.

Возраст участников исследования варьировал в интервале 18–64 лет. Анализируемые показатели, полученные из коммерческой базы данных «IBM MarketScan», включали информацию по классификационным характеристикам Международной классификации болезней 9-го или 10-го пересмотра с действующими терминологическими кодами, даты обращений пациентов за помощью, а также фармацевтическую информацию (код лекарственного средства, общее название, дозировка и длительность назначения). Ранняя физическая реабилитационная терапия определялась как посещение минимум 1 сеанса в течение 90 дней с даты обращения за помощью. Анализ собранной информации проводили с 1 марта 2018 г. по 18 мая 2018 г.

По результатам проведенной оценки установлено, что длительность применения опиоидов пациентами составляла от 91 до 365 дней. Из 88 985 пациентов 51 351 (57,7%) были мужчинами и 37 634 (42,3%) — женщинами со средним возрастом около 46 лет. Среди этих пациентов 26 096 (29,3%) проходили раннюю физическую реабилитационную терапию. Анализ имеющихся данных позволил авторам выявить, что ранняя физическая реабилитационная терапия была связана со статистически значимым снижением частоты применения опиоидов в период между 91-м и 365-м днями с момента диагностики состояния и назначения курса лечения: для пациентов с болевым синдромом в мышцах плечевого пояса — отношение рисков (ОР) 0,85 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,77–0,95; p=0,003); для пациентов с болью в шее — OР 0,92 (95% ДИ 0,85–0,99; p=0,03); для пациентов с болью в коленном суставе — OР 0,84 (95% ДИ 0,77–0,91; p<0,001) и у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника — ОР 0,93 (95% ДИ 0,88–0,98; p=0,004). Также установлено, что у лиц, применявших опиоиды, ранняя физическая реабилитационная терапия способствовала статистически значимому сокращению приблизительно на 10% объема назначений опиоидов, измеренного в миллиграммах морфина, назначаемого перорально: у пациентов с болевым синдромом в мышцах плечевого пояса (–9,7%; 95% ДИ –18,5… –0,8%; p=0,03), у лиц с болью в коленном суставе (–10,3%; 95% ДИ –17,8… –2,7%; p=0,007) и у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника (–5,1%; 95% ДИ –10,2… 0,0%; p=0,046), но не у участников исследования с болевым синдромом в мышцах шеи (–3,8%; 95% ДИ –10,8… 3,3%; p=0,30).

Как снизить риск летальных исходов от передозировки опиоидов?

Резюмируя итоги, авторы отметили, что раннее назначение физической реабилитационной терапии действительно позволяет сократить в будущем длительное употребление препаратов опиоидного ряда пациентами, имеющими проявления скелетно-мышечного болевого синдрома в болевых зонах. В целом исследователи пришли к выводу, что комплексная терапия в сочетании с методами ранней физической реабилитации позволяет статистически достоверно снизить на 10% последующее применение препаратов опиоидной группы. Это позволило авторам предположить возможность того, что, выполняя роль альтернативной или дополнительной восстановительной технологии наряду с краткосрочным применением опиоидов у пациентов со скелетно-мышечной болью, ранняя физическая реабилитационная терапия может выполнять роль фактора, снижающего риск пролонгации назначения препаратов опиоидного ряда и, соответственно, риск медикаментозных передозировок данных лекарственных средств.

Sun E., Moshfegh J., Rishe C.A. et al. (2018) Association of Early Physical Therapy With Long-term Opioid Use Among Opioid-Naive Patients With Musculoskeletal Pain. JAMA Netw. Open, Dec. 14 [Epub. ahead of print].

Наталья Савельева-Кулик