Гипердиагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей: вероятные причины
Вариабельность критериев, применяемых в диагностике и терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей в США за последние годы стала причиной явлений, связанных с гипердиагностикой состояния или нечеткостью терапевтических рекомендаций. По данным статистики, за последние два десятилетия показатели диагностики и лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности значительно возросли.
Так, среди детей в возрасте от 2 до 5 лет уровень диагностики увеличился более чем на 50% за период 2007–2012 гг. (Danielson M.L. et al., 2017). В 2016 г. 5,2% всех детей в возрасте от 2 до 17 лет в США принимали препараты для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Danielson M.L. et al., 2018). Повышение показателей и географических различий в распространенности синдрома дефицита внимания и гиперактивности породило противоречия по поводу основ клинической диагностики и коррекции указанного состояния (Schwarz A. et al., 2013; Hinshaw S. et al., 2014; Schwarz A., 2016).
По мнению исследователей, основным фактором, который может повысить вероятность диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности, является поведение ребенка, наблюдаемое учителями или родителями, по отношению к поведению других детей в одном школьном классе. Более того, отдельные данные свидетельствуют о том, что учителя или школьный персонал с большей вероятностью, чем родители или врачи, в первую очередь инициируют диагностику синдрома дефицита внимания и гиперактивности у ребенка (Sax L., 2003).
В однородной школьной среде учителя и родители могут предполагать, что все дети должны вести себя одинаково, поэтому поведение, которое представляется аномальным по отношению к поведению других детей в той же группе сверстников, выделяется. В любой однородной группе детей можно наблюдать усредненный вектор поведенческих моделей реагирования с учетом диапазона возрастных отличий. Это может объяснять большую вероятность того, что у детей младшего возраста может быть чаще диагностирован синдром дефицита внимания и гиперактивности, чем среди детей старшего возраста в том же классе, поскольку поведенческие особенности внимания, определяемые уровнем развития, могут быть связаны с проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности, а не с возрастными особенностями ребенка.
Описанные предположения получили свое подтверждение в отдельных исследованиях, проведенных в США и других странах (Evans W.N. et al., 2010; Morrow R.L., 2012; Elder T.E., 2014; Krabbe E.E. et al., 2014; Schwandt H., 2016).
Структура диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей
В недавней работе, опубликованной в издании «New England Journal of Medicine» 29 ноября 2018 г., авторы сосредоточили внимание на изучении отличий показателей диагностики и терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности среди детей, обучающихся в разных классах. В своем исследовании ученые исходили из предпосылок, что во многих государственных школах критерием отбора ребенка для начала обучения в школе являются произвольные возрастные ограничения — достижение возраста 5 лет к моменту 1 сентября. Результатом данной модели может быть явление, при котором дети, родившиеся вскоре после 1 сентября, произвольно распределяются по классам, в которых они являются старшими в своей группе, а дети, родившиеся незадолго до 1 сентября, поступают в классы, где они будут самыми младшими. Следовательно, в пределах одного и того же класса дети с днями рождения, близкими к дате поступления в школу, могут различаться по возрасту почти на 1 год.
Используя данные за 2007–2015 гг. из обширной страховой базы данных (Truven Health MarketScan Research Database), США, исследователи Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), США, провели сравнительный анализ уровня диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности и назначаемой фармакотерапии среди детей, родившихся в августе и сентябре. Диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности определялся с учетом кодов Международной классификации болезней 9-го пересмотра (International Classification of Diseases — ICD, 9-th Revision). Также анализировали реестр рецептурных назначений для сравнения структуры терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности между детьми, родившимися в августе, и детьми, родившимися в сентябре. В работе были оценены данные 407 846 детей, которые родились в период с 2007 по 2009 г., с периодом наблюдения до декабря 2015 г.
По результатам проведенного анализа установлено, что показатели диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности в штатах с произвольным возрастным ограничением при поступлении детей в школу составили 85,1 на 10 000 детей (309 случаев среди 36 319 детей; 95% доверительный интервал [ДИ] 75,6–94,2), рожденных в августе, и 63,6 на 10 000 детей (225 случаев из 35 353 детей; 95% ДИ 55,4–71,9) среди рожденных в сентябре. При этом абсолютная разница была отмечена на уровне 21,5 на 10 000 детей (95% ДИ 8,8–34,0), а соответствующая разница в штатах без четких возрастных ограничений при поступлении в школу 1 сентября составила 8,9 на 10 000 детей (95% ДИ –14,9… 20,8).
В то же время показатели назначаемой фармакотерапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности отмечались на уровне 52,9 на 10 000 детей, рожденных в августе (192 из 36 319 детей; 95% ДИ 45,4–60,3), и 40,4 на 10 000 (143 из 35 353 детей; 95% ДИ 33,3–47,1) среди тех, кто родился в сентябре. Уровни абсолютной разницы указанных параметров составили 12,5 на 10 000 детей (95% ДИ 2,43–22,4). Помимо этого, установлено, что отмеченные различия не наблюдались в случае альтернативных временных сравнений по месяцам, а также в штатах, где время начала учебного года было смещено от традиционных сентябрьских сроков. Параллельно с этим исследователи показали, что в штатах с произвольным возрастным ограничением для начала обучения детей в школе не было выявлено существенных различий между детьми, рожденными в августе и сентябре, по уровню диагностики бронхиальной астмы, сахарного диабета или ожирения.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности у младших школьников
Резюмировав итоги исследования, авторы пришли к заключению, что показатели диагностики и назначения фармакотерапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности выше среди детей, родившихся в августе, чем среди их сверстников, родившихся в сентябре, в штатах, где временной параметр 1 сентября является произвольным критерием для допуска ребенка к началу обучения в школе.
Таким образом, результаты нового исследования подтверждают ранее высказанные предположения о том, что по крайней мере в подгруппе учащихся начальной школы диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности может быть результатом более раннего зачисления в школу.
- Layton T.J., Barnett M.L., Hicks T.R. et al. (2018) Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment. N. Engl. J. Med., Nov. 29 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
